Приложение 4. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании в форме социального обслуживания на дому

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
социальном обслуживании и составление
индивидуальных программ
предоставления социальных услуг
уполномоченной организацией в сфере
социального обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе"

                                  АКТ

    обследования условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в

     социальном обслуживании в форме социального обслуживания на дому

I. Общие сведения

1. Фамилия Имя Отечество __________________________________________________

2. Дата рождения ________ телефон _______________

3. Регистрация по месту жительства ________________________________________

4. Образование __________ 5. Последнее место работы________________________

6. Группа инвалидности ___________ срок переосвидетельствования ___________

причина инвалидности __________________ 7. Вид пенсии _____________________

II. Сведения о родственниках

1. Состав семьи: _________________________________________________________

                 (указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара,

                              проживает с родственниками, другое)

2. Сведения о членах семьи:

ФИО	Возраст	Социальный статус	Место работы	Адрес, телефон

Обеспечение родственниками ухода: _________________________________________

                               (какие виды помощи оказывают, периодичность)

___________________________________________________________________________

3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход ____________

___________________________________________________________________________

Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет

                                               (нужное зачеркнуть)

III. Условия проживания

1. Жилищные условия: ______________________________________________________

                     (отдельная квартира, комната в коммунальной квартире,

                          в общежитии, гостиничного типа, частный дом)

2. Коммунальные удобства: _________________________________________________

                               (указать наличие центрального отопления,

                            водопровода, горячей воды, канализации и т.д.)

3. Санитарно-гигиенические условия проживания: ____________________________

                                                    (указать: хорошие,

                                                удовлетворительные, плохие)

IV. Способность к самообслуживанию

1. Определение способности к самообслуживанию

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно<*>	частично может <*>	самостоятельно не может <*>
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.)
2.	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.)
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Прием ванны и душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Пользование туалетом
8.	Пользование судном
9.	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10.	Прием пищи

<*> - нужное отметить.

2. Определение способности самостоятельного передвижения

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно <*>	частично может <*>	самостоятельно не может <*>
1.	Внутри помещения
2.	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На личном транспорте

<*> - нужное отметить.

3. Используемые вспомогательные средства передвижения _____________________

                                                 (костыли, ходунки, трости,

                                                      кресло-коляска, др.)

___________________________________________________________________________

V. Дополнительные сведения

1. Причины обращения о приеме на социальное обслуживание на дому __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Вредные привычки _______________________________________________________

                    (имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками,

                                    проводилось ли лечение)

3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________

___________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном

порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина _______________          ________________________

                             (подпись)                 (инициалы, фамилия)

VI. Заключение комиссии по итогам обследования ____________________________

                                           (краткое обоснование заключения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

VII. Перечень необходимых социальных услуг ________________________________

                                             (указать наименование услуги

                                                и кратность проведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

__________________________________    ____________     _____________________

 (должность работника социального       (подпись)      (расшифровка подписи)

            учреждения)

__________________________________    ____________     _____________________

 (должность работника социального       (подпись)      (расшифровка подписи)

            учреждения)

Дата: "__" _____________ 20___ г.