Приложение 3. Заявление о пересмотре индивидуальной программы

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
социальном обслуживании и составление
индивидуальных программ
предоставления социальных услуг
уполномоченной организацией в сфере
социального обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о пересмотре индивидуальной программы

     Прошу  пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных

услуг/составить  новую в связи с изменением  места  жительства, связанным с

переездом из другого субъекта Российской Федерации (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

___________________________________________________________________________

      жизнедеятельности, обстоятельства, которые изменили потребность

                          в социальных услугах)

___________________________________________________________________________

"__" _____________________ г.  ____________   _____________________________

     (число, месяц, год)        (подпись)         (расшифровка подписи)

               Заполняется в случае подачи заявления законным

                    представителем или доверенным лицом

___________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (при   наличии)  законного   представителя   или

доверенного лица)

адрес места жительства: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (почтовый индекс, город, поселок, улица, дом, квартира)

документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

                              (наименование)

___________________________________________________________________________

             (реквизиты (серия, номер, кем выдан, дата выдачи))