Приложение 1. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
социальном обслуживании и составление
индивидуальных программ
предоставления социальных услуг
уполномоченной организацией в сфере
социального обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе"

               ____________________________________________________________

               (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика

               ____________________________________________________________

                  социальных услуг), в который предоставляется заявление)

               от ________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

               _____________________________, ____________________________,

                 (дата рождения гражданина)         (СНИЛС гражданина)

               ___________________________________________________________,

                      (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

               ___________________________________________________________,

                  (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

               ____________________________________________________________

                           на территории Российской Федерации)

               ___________________________________________________________,

                       (контактный телефон, e-mail (при наличии))

               от(1) ______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                           наименование государственного органа, органа

                        местного самоуправления, общественного объединения,

                                 представляющих интересы гражданина,

               ____________________________________________________________

                      реквизиты документа, подтверждающего полномочия

               ____________________________________________________________

                    представителя, реквизиты документа, подтверждающего

               ____________________________________________________________

                  личность представителя, адрес места жительства, адрес

                   нахождения государственного органа, органа местного

                        самоуправления, общественного объединения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении социальных услуг

     Прошу  предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального

обслуживания

__________________________________________________________________________,

           (указывается форма (формы) социального обслуживания)

оказываемые ______________________________________________________________.

                          (указывается желаемый (желаемые)

                      поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных

услугах:             ______________________________________________________

                            (указываются желаемые социальные услуги

___________________________________________________________________________

                  и периодичность их предоставления)

     В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

обстоятельствам(2): _______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

  (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                       жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и

состав семьи:             ________________________________________________.

                           (указываются условия проживания и состав семьи)

     Сведения о  доходе, учитываемые  для  расчета  величины среднедушевого

дохода получателя(ей) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

социальных услуг(3): _____________________________________________________.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку  персональных  данных о себе в соответствии  со статьей 9

Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"(4)

для включения в реестр получателей социальных услуг:

________________________________.

      (согласен/не согласен)

_________________ (____________________)      "__" _____________________ г.

    (подпись)             (ФИО)                (дата заполнения заявления)

--------------------------------

(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным

органом,  органом   местного  самоуправления,  общественным   объединением,

представляющим интересы гражданина.

(2) В соответствии со статьей 15 Федерального  закона от 28 декабря 2013 г.

N 442-ФЗ "Об  основах   социального   обслуживания   граждан  в  Российской

Федерации".

(3) Статьи 31 и 32 Федерального  закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ  "Об

основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

(4) Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451;

2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.