Приложение 5. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании в полустационарной форме социального обслуживания

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
социальном обслуживании и составление
индивидуальных программ
предоставления социальных услуг
уполномоченной организацией в сфере
социального обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе"

                                   АКТ

     обследования условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в

 социальном обслуживании в полустационарной форме социального обслуживания

I. Общие сведения

1. Фамилия Имя Отечество __________________________________________________

2. Дата рождения ________ телефон _______________

3. Регистрация по месту жительства ________________________________________

4. Образование __________ 5. Последнее место работы________________________

6. Группа инвалидности ___________ срок переосвидетельствования ___________

причина инвалидности __________________ 7. Вид пенсии ____________________

II. Сведения о родственниках

1. Состав семьи: _________________________________________________________

                 (указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара,

                            проживает с родственниками, другое)

2. Сведения о членах семьи:

ФИО	Возраст	Социальный статус	Место работы	Адрес, телефон

3. Характеристика семьи с несовершеннолетними:

Психологический климат семьи ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Социальная адаптация детей ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Материальный достаток семьи _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Социальный облик семьи по сведениям соседей _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

III. Условия проживания

1. Жилищные условия: ______________________________________________________

                      (отдельная квартира, комната в коммунальной квартире,

                           в общежитии, гостиничного типа, частный дом)

2. Коммунальные удобства: _________________________________________________

                               (указать наличие центрального отопления,

                            водопровода, горячей воды, канализации и т.д.)

3. Санитарно-гигиенические условия проживания: ____________________________

                                                   (указать: хорошие,

                                               удовлетворительные, плохие)

4. Наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания: _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

V. Дополнительные сведения

1. Причины обращения о приеме на социальное обслуживание в полустационарной

форме: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________

___________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном

порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина _____________           _________________________

                            (подпись)                 (инициалы, фамилия)

VI. Заключение комиссии по итогам обследования ____________________________

                                           (краткое обоснование заключения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

VII. Перечень необходимых социальных услуг ________________________________

                                             (указать наименование услуги

                                                и кратность проведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

__________________________________   ___________      ______________________

 (должность работника социального     (подпись)       (расшифровка подписи)

            учреждения)

__________________________________   ___________      ______________________

 (должность работника социального     (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата: "__" _____________ 20___