Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
социальном обслуживании и составление
индивидуальных программ
предоставления социальных услуг
уполномоченной организацией в сфере
социального обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе"

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, __________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующий(ая) за себя, от имени  лица, законным  представителем  которого

являюсь

___________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, если согласие дается

         законным представителем или иным представителем гражданина)

_______________________________ на обработку персональных данных, указанных

    (согласен/не согласен)

в заявлении о предоставлении социального обслуживания и в прилагаемых к

нему документах (заполнить нужное): _______________________________________

___________________________________________________________________________

 (наименование организации социального обслуживания Ненецкого автономного

                                округа)

расположенному по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,

                          деревня, улица, дом)

(далее  -  оператор)  о себе и (или) лице, законным представителем которого

(которых),  в  соответствии  с федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите  информации"  и

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях признания гражданина

нуждающимся   в   социальном   обслуживании  и  составления  индивидуальной

программы предоставления социальных услуг.

     Настоящее согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я проинформирован(а),  что  могу  отозвать  указанное  согласие  путем

представления  оператору  заявления  в  простой  письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне известны  последствия  отзыва  данного  мною в настоящем заявлении

согласия  на  обработку  персональных  данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные   заявителя   (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"__" _____________________ г.  _________________  _________________________

     (число, месяц, год)           (подпись)         (расшифровка подписи)