Приложение

Приложение

к приказу министерства труда и

социальной защиты населения

Ставропольского края

"Приложение 4

к Порядку признания граждан

нуждающимися в социальном

обслуживании и составления

индивидуальных программ

предоставления социальных услуг

Форма

УТВЕРЖДАЮ __________________________ __________________________ (подпись, расшифровка подписи руководителя организации поставщика социальных услуг) ___ __________ 20__ г.

Акт
обследования условий жизнедеятельности гражданина

Дата обследования __ ___________ 20__ г.

Проведение обследования жилищно-бытовых и социальных условий проживания: _________________________________________________

                         (первичное, повторное)

Раздел 1. Общие сведения:

Фамилия, имя, отчество обследуемого гражданина:

_______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________

Адрес места жительства (регистрации): ______________________

_______________________________________________________

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

                        по месту жительства)

Адрес фактического проживания и проведения обследования: ____

_______________________________________________________

       (заполняется, если адрес места фактического проживания

       не совпадает с адресом места жительства, подтвержденного

                 регистрацией по месту жительства)

Номер мобильного телефона: ______________________________

Номер домашнего телефона: _______________________________

Социальный статус обследуемого: __________________________

Основание проведения обследования: _______________________

_______________________________________________________

         (указываются заявление обследуемого либо сведения,

            поступившие от должностных лиц организаций

           (медицинских и других) и иных граждан, дата

                поступления заявления/сведений)

Если обследуемый самостоятельно не может рассказать о себе и показать свое жилье, то укажите родственника/иного человека, который рассказал об условиях проживания _______________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

либо отметьте, что есть сложности коммуникации с обследуемым: не говорит, не слышит, не понимает, слабовидящий, слепой - акт составлен без его участия (нужное подчеркнуть).

Раздел 2. Состояние здоровья:

Инвалидность: есть/нет, в процессе оформления (нужное подчеркнуть)

Группа инвалидности: _____________________________________

На какой срок установлена инвалидность: _____________________

Причина инвалидности: (если указана) ________________________

Примечания: ____________________________________________

ИПРА (если есть) ______ N ____ дата _______ срок действия ____

Другие документы, подтверждающие право на льготы: ___________

_______________________________________________________

Медицинское обслуживание: _______________________________

                                  (N поликлиники (участка))

Примечание ____________________________________________

Основные заболевания ___________________________________

                (со слов, на основании медицинской документации)

Наличие заключения врача о рекомендациях и/или противопоказаниях при организации ухода: есть/нет (указать при наличии рекомендации врача), _________________________________________

Наличие инфекционных заболеваний в состоянии обострения (туберкулез, гепатиты, ВИЧ и другие) подтверждает/отрицает _________

Раздел 3. Дееспособность и материальная обеспеченность

Дееспособность: дееспособен/недееспособен/ограниченно дееспособен/по состоянию здоровья требуется признание недееспособным, иные сведения ________________________________

Наличие опекуна/попечителя ________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Ухаживающее лицо _______________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Среднедушевой доход: ____________________________________

           (в случае отсутствия документа, подтверждающего доход,

            указать доход и источник дохода со слов обследуемого)

Раздел 4. Жилищно-бытовые условия и имущественное положение:

Описание жилья:

Местоположение жилья от продовольственных магазинов (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) _____

магазинов промышленных товаров для ведения домашнего хозяйства (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) _______________________________________________

аптек, аптечных пунктов (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) ________________________________

поликлиник, медицинских организаций (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) ______________________

почты (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) _______________________________________________

организации социального обслуживания (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) _____________

иных часто посещаемых организаций (религиозных организаций, учреждений культуры, библиотеки и т.д.) (близкое - до 500 м, среднее - от 500 м до 1000 м, далекое - более 1000 м) ________________________

остановок общественного транспорта (удобное до 300 м, среднее от 300 м до 700 м, неудобное - более 700 м) и другие условия (редкий, нерегулярный) _______________________________________________

Характеристика/вид жилого помещения (нужное подчеркнуть): дом, часть дома, отдельная квартира, комната(ы) в коммунальной квартире, комната(ы) в общежитии, отсутствует жилье; количество комнат _______

Правовые основания пользования жильем (нужное подчеркнуть): собственность, договор социального найма, договор найма социального использования, договор коммерческого найма, фактическое предоставление жилья ________________________________________

Этаж __, в доме __ этажей, наличие лифта: имеется/не имеется (нужное подчеркнуть)

Доступ к жилью (в квартиру), (лифт в рабочем/нерабочем состоянии) (нужное подчеркнуть)

Доступ к жилью в частном секторе зимой затруднен/не затруднен (нужное подчеркнуть)

Двор в частном секторе: ___________________________________

Доступ в подъезд: дверь с ключом/кодовый замок/домофон (нужное подчеркнуть)

Пандус имеется/не имеется (нужное подчеркнуть)

Перила/поручни у лестниц, крыльца имеются/не имеются, безопасна для использования (нужное подчеркнуть)

Скамейка для отдыха возле дома имеется/не имеется, безопасна для использования (нужное подчеркнуть)

Раздел 5. Коммунально-бытовые удобства:

Помещение для купания (ванна, душ, баня, отсутствует) __________

_______________________________________________________

Помещение для стирки белья (ванна, душ, баня, отсутствует) ______

Водоснабжение: в доме, колодец, колонка, расстояние ___ м., привозная ___________________________________________________

Горячая вода (централизованная/газовая колонка/отсутствует, иные сведения) ___________________________________________________

Автоматическая/полуавтоматическая стиральная машина работает/неисправна/отсутствует ________________________________

Ванная/душ (в рабочем/нерабочем состоянии) _________________

Отопление (центральное/автономное, иные сведения) ___________

Печное отопление (вид топлива) _____________________________

Туалет (в доме/на улице) исправен/неисправен _________________

Наличие оборудования для приготовления горячей пищи (плита настольная, напольная, от газового баллона, печь) исправна/неисправна, (посуда для приготовления горячей пищи) имеется/не имеется _________

Холодильное оборудование (имеется/не имеется, исправен/неисправен, иные сведения) ____________________________

Общее санитарное состояние жилья (плохой запах, несвежий воздух, захламленное, насекомые, влажность, наличие плесневого грибка, используется не по назначению, иные сведения) ______________

Общее техническое состояние жилья (пожароопасное, аварийное (документальное подтверждение), неисправная сантехника, неисправная электропроводка, неисправная печь, ветхие окна, иные сведения) ______

_______________________________________________________

Наличие рисков падений (слабое освещение, неровный/аварийный пол, наличие скользящих покрытий (ковров/половиков), высокие пороги, иные сведения) ______________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации/реабилитации в квартире и их техническое состояние (подчеркнуть и/или указать иные сведения): поручни, трость, сиденье для ванной, кресло-коляска, ходунки, специализированная кровать, противопролежневый матрас, санитарное кресло, вертикализатор, адаптированные столовые приборы, иные сведения ___________________________________________________

Наличие средств для поддержания коммуникаций и их техническое состояние (слуховой аппарат, звуковые датчики, очки, лупа для слабовидящих, световые датчики для слабослышащих/тревожная кнопка/адаптированный телефон) ________________________________

Раздел 6. Наличие бытовых предметов:

Наличие предметов первой необходимости для обследуемого гражданина (подчеркнуть и (или) указать иные сведения): мебель (стулья, спальное место, шкаф, стол), второй комплект постельного белья, посуда

_______________________________________________________

Одежда в необходимом количестве по сезонам (весенне-летний, осенне-зимний) (подчеркнуть и (или) указать иные сведения): имеется/не имеется, одежда соответствует/не соответствует размеру обследуемого

_______________________________________________________

имеющаяся одежда в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии

Раздел 7. Наличие домашних животных:

(какие, в каком количестве) _________________________________

Справляется ли с уходом за домашними животными (да, нет, нужна помощь) ____________________________________________________

Наличие (агрессивной) собаки во дворе/квартире _______________

Раздел 8. Семейное положение

Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно проживающих совместно с обследуемым гражданином/отдельно, указать населенный пункт и контакты):

N п/п	Степень родства с обследуемым	Ф.И.О. год рождения	Место работы, учебы (указывается по желанию обследуемого гражданина)	Проживание		Состояние трудоспособности, наличие детей-инвалидов или иное	Примечание
				совместно	раздельно (указать адрес проживания, телефон)

Причины, по которым уход за гражданином со стороны близких родственников, проживающих совместно с обследуемым гражданином, осуществляться не может ______________________________________

Как осуществляется контакт членов семьи с обследуемым гражданином (лично, по телефону, через интернет, иные способы) ___________________________________________________________

Какие виды ухода и поддержки близкие родственники оказывают регулярно (являются ли регулярным ресурсом на дату обследования)

_______________________________________________________

Иные значимые социальные связи (друзья, соседи, знакомые, дальние родственники, бывшие коллеги по работе, волонтеры, общественные организации, оказывающие помощь, иные)

N п/п	ФИО*	Кем приходится	Где проживает	Телефон/электронная почта*	Примечание

* Сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих лиц

Как осуществляется контакт (лично, посредством встреч, по телефону, посредством переписки, через интернет, иные сведения) ____

_______________________________________________________

Какие виды ухода и поддержки оказывают регулярно (являются ли регулярным ресурсом на дату обследования) ______________________

Раздел 9. Исследование риска "социальной изоляции"

(достаточно ли у него контактов, как сам оценивает отношения, нуждается в регулярном общении, иные сведения) __________________

Раздел 10. Разъяснения о формах социального обслуживания и технологиях социального обслуживания:

в форме социального обслуживания на дому;

в стационарной форме социального обслуживания;

в полустационарной форме социального обслуживания (группа дневного пребывания);

на дому по технологии "Сопровождаемое проживание";

на дому по технологии "Социальная передышка";

комплексное обслуживание: группа дневного пребывания/обслуживание на дому;

школа родственного ухода

Перечисляются все формы социального обслуживания, их сочетания, технологии, реализуемые в учреждении __________________

_______________________________________________________

Раздел 11. Потребность в обучении родственников навыкам ухода:

(нужное подчеркнуть) имеется/не имеется

Раздел 12. Дополнительные сведения:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

С актом ознакомлен(а) ____________/________________________

                            (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.

Должность, ФИО специалиста(ов), проводившего(их) обследование:

_______________________________________________________

____________/_____________________/(подпись) (расшифровка)

____________/_____________________/(подпись) (расшифровка)".