Приложение 1

Приложение 1

к приказу

департамента здравоохранения области

от 12.11.20 N 541

"Приложение 1

к Порядку

(форма)

Бланк медицинской организации     Главному врачу

                                  _______________________________________

                                  (наименование организации службы крови)

                            ЗАЯВКА

на обеспечение донорской кровью и её компонентами на 20____ год.

Прошу принять ___________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

на   безвозмездное   обеспечение   донорской   кровью  и её компонентами,

необходимыми    для   оказания  медицинской  помощи  гражданам  в  рамках

Программы    государственных    гарантий  оказания  гражданам  бесплатной

медицинской помощи на очередной год.

Общий коечный фонд составляет ____ коек, из которых ___ коек предполагают

использование   донорской   крови   и   её   компонентов согласно профилю

госпитализируемых пациентов.

Вид продукции	Единица измерения	Количество
Эритроцитсодержащие компоненты всех наименований	л
Свежезамороженная плазма всех наименований	л
Тромбоцитный концентрат всех наименований	доз
Криопреципитат	доз

Руководитель _______________________________           __________________

                      (Ф.И.О.)                             (подпись)

Врач, ответственный за организацию

трансфузионной терапии ___________________________     __________________

                           (Ф.И.О.)                        (подпись)

М.П.                                                        Дата".