Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 16.11.2020 N 690

Приложение N 6
к Порядку предоставления права пользования
участками недр местного значения
на территории Республики Бурятия

Форма

В_______________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от_______________________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая форма,

________________________________________________

юридический и почтовый адрес, ИНН, ОГРН/

________________________________________________

ОГРНИП, данные документа, удостоверяющего

________________________________________________

личность для индивидуальных

________________________________________________

предпринимателей, телефон, факс, адрес

________________________________________________

электронной почты)

Заявление на получение права пользования участком недр, содержащим подземные воды

Заявитель _______________________________________________________

(организация-заявитель)

просит предоставить право пользования участком недр, содержащим подземные воды, расположенным в пределах:

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(муниципальный район, поселение (городской округ))

находящийся ____________________________________________________

(географическая привязка испрашиваемого участка недр

с указанием системы координат)

с целью (нужное подчеркнуть):

1) питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения;

2) технического водоснабжения;

Вид пользования на испрашиваемый участок недр (нужное подчеркнуть):

1) геологическое изучение участка недр в целях поисков и оценки подземных вод;

2) добыча подземных вод;

3) совмещенное пользование.

Планируемый объем добычи подземных вод ____________ м3/сутки.

Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на __________

(количество)

пронумерованных листах.

	(должность)		(подпись уполномоченного лица заявителя)		(ФИО)

МП (при наличии)