Приложение N 5. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Правилам обработки
персональных данных в управлении
административно-технического
контроля Калужской области

            ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                             Начальнику управления

                                             административно-технического

                                             контроля Калужской области

                                             ____________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                            от __________________________

                                                 (Ф.И.О. субъекта

                                               персональных данных)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с __

_________________________________________________________________________

  (указывается причина отзыва согласия на обработку персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ ______ г.         _______________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)