Приложение N 6. Заявление об отказе в предоставлении персональных данных

Приложение N 6
к Правилам обработки
персональных данных в управлении
административно-технического
контроля Калужской области

        ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

отказываюсь  предоставить     управлению     административно-технического

контроля Калужской области следующие персональные данные:

_________________________________________________________________________

             (указать категории персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для целей: ______________________________________________________________

               (указать цели обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне разъяснены юридические последствия   отказа   предоставить  свои

персональные данные, претензий в связи с их наступлением   к   управлению

административно-технического контроля Калужской области не имею.

"___" ___________ ______ г.         _______________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)