Приложение N 2. Форма анкеты пользователя, работающего в читальном зале Отдела по делам архивов Администрации города Екатеринбурга

Приложение N 2
к Административному регламенту

                      Форма анкеты пользователя,

           работающего в читальном зале Отдела по делам архивов

                   Администрации города Екатеринбурга

Отдел по делам архивов

Администрации города Екатеринбурга                 Дело пользователя N __

                                АНКЕТА

            пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)* ____________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения* _______________________________________________________

3. Гражданство* _________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность (при наличии) _______________________

                                             (полное название учреждения,

_________________________________________________________________________

        его почтовый адрес и адрес электронной почты, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание (при наличии) ____________________

_________________________________________________________________________

6. Основание для проведения исследования ________________________________

                          (направление организации или личное заявление)

7. Название темы, хронологические рамки* ________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель работы __________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)* __________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес фактического проживания* ______________________________________

11. Номер контактного телефона (при наличии) ____________________________

12. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

13. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также

орган, выдавший документ* _______________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) сопровождающего лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязательство - соглашение

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) пользователя

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных

и муниципальных архивах Российской   Федерации,   утвержденным   Приказом

Росархива от 01.09.2017 N 143, и обязуюсь его выполнять.

     Я  согласен  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных в

анкете,    посредством   внесения  их  в  информационную  базу  данных  в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Обязуюсь  соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне

известной  информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

__________________  ___________________________

     (дата)            (подпись пользователя)

_________________________  ___________________  _________________________

(должность специалиста Отдела)   (подпись)       (расшифровка подписи)

     * Обязательно для заполнения.