Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 16.11.2020 N 1326

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                В Департамент социальной защиты населения

                                Вологодской области

                                от ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                        полномочия представителя)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение лица,   родившегося      в период с 3 сентября

1927 года по 3 сентября 1945 года ("дети войны"), _______________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя/подопечного)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

      в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                      по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания _______________________

(указываются на основании

_________________________________________________________________________,

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: ________________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Для направления межведомственного запроса для  предоставления   сведений,

необходимых для выдачи удостоверения, сообщаю, что

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя/подопечного)

получает пенсию в _______________________________________________________

                      (указать наименование территориального органа

                            Пенсионного фонда Российской Федерации

________________________________________________________________________.

       или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области,

                         выплачивающих пенсию)

"___" ________________ 20__ г. Подпись заявителя ________________________

(дата подачи заявления)

"___" ________________ 20__ г. Подпись специалиста КУ

   (дата приема заявления)     "Центр социальных выплат"

                               (многофункционального центра) ___________"