Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 16.11.2020 N 1326

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                В Департамент социальной защиты населения

                                Вологодской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                             (указываются на основании

                                                        записи

________________________________________________________________________,

      в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                         по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

                                                (указываются на основании

_________________________________________________________________________

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: ___________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу выдать мне удостоверение лица, родившегося в    период с 3 сентября

1927 года по 3 сентября 1945 года ("дети войны").

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

Для направления межведомственного запроса для предоставления    сведений,

необходимых для выдачи удостоверения, сообщаю, что получаю пенсию в _____

_________________________________________________________________________

   (указать наименование территориального органа Пенсионного фонда

                        Российской Федерации

________________________________________________________________________.

или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области, выплачивающих

                              пенсию)

"___" ________________ 20__ г. Подпись заявителя ________________________

(дата подачи заявления)

"___" ________________ 20__ г. Подпись специалиста КУ

   (дата приема заявления)     "Центр социальных выплат"

                               (многофункционального центра) ___________"