Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Правительства области
от 16.11.2020 N 1326

"Приложение 5
к Порядку

                                                                  Образец

                                В Департамент социальной защиты населения

                                Вологодской области

                                от ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                        полномочия представителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу заменить удостоверение (выдать    дубликат     удостоверения)  лица

(ненужное зачеркнуть), родившегося в период с 3 сентября 1927 года   по 3

сентября 1945 года ("дети войны"), ______________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя/подопечного)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

      в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                       по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

(указываются на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: ____________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Для направления межведомственного запроса для предоставления    сведений,

необходимых для замены удостоверения в связи с изменением    доверителем/

подопечным фамилии, имени, отчества (ненужное зачеркнуть),

сообщаю следующие данные ________________________________________________

                                (указать серию, номер, дату выдачи

                                       свидетельства о смене

_________________________________________________________________________

  фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении)

                              брака)

наименование ___________________________________________________________.

                  (территориального органа записи актов гражданского

                         состояния, выдавшего свидетельство)

Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения _________

_________________________________________________________________________

             (заполняется в случае утраты удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" ________________ 20__ г. Подпись заявителя ________________________

(дата подачи заявления)

"___" ________________ 20__ г. Подпись специалиста КУ

   (дата приема заявления)     "Центр социальных выплат"

                               (многофункционального центра) ___________"