Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 16.11.2020 N 1326

"Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                                В Департамент социальной защиты населения

                                Вологодской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

(указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

        в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                        по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

  документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу заменить удостоверение (выдать    дубликат      удостоверения) лица

(ненужное зачеркнуть), родившегося в период с 3 сентября 1927 года   по 3

сентября 1945 года ("дети войны").

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

Для направления межведомственного запроса для предоставления    сведений,

необходимых для замены удостоверения в связи с изменением фамилии, имени,

отчества (ненужное зачеркнуть), сообщаю следующие данные:

_________________________________________________________________________

(указать серию, номер, дату выдачи свидетельства о смене фамилии (имени,

                             отчества),

_________________________________________________________________________

   свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование

                         территориального

________________________________________________________________________.

 органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство)

Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения _________

_________________________________________________________________________

              (заполняется в случае утраты удостоверения)

________________________________________________________________________.

"___" ________________ 20__ г. Подпись заявителя ________________________

(дата подачи заявления)

"___" ________________ 20__ г. Подпись специалиста КУ

   (дата приема заявления)     "Центр социальных выплат"

                               (многофункционального центра) ___________"