Приложение N 2. Акт проверки гражданина в результате осуществления муниципального земельного контроля

Приложение N 2
к административному регламенту

________________________                "____" _____________20___ г.

(место составления акта)                  (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

                            Акт проверки

         гражданина в результате осуществления муниципального

                        земельного контроля

                           N _________

По адресу __________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

На основании _______________________________________________________

____________________________________________________________________

               (вид документа с указанием реквизитов)

была проведена __________________________________ проверка в отношении

         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

Акт составлен ______________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(а)

____________________________________________________________________

                   (ФИО, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку, в случае привлечения

  к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

     и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

         свидетельства об аккредитации и наименования органа,

                       выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали _____________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) граждан, их

       представителей, присутствовавших при проведении проверки)

Обстоятельства, выявленные в ходе проведения проверки: _____________

____________________________________________________________________

  (указываются выявленные в ходе проверки факты, нарушения либо их

  отсутствие; в случае выявления нарушений описывается их характер,

                    лицо, допустившее нарушение)

Подпись проверяющего _______________________________________________

Подпись гражданина _________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен, копию акта со всеми приложениями получил

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

                                      "____" ______________ 20___ г.

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки ____________________

                                             (подпись уполномоченного

                                              должностного лица (лиц),

                                            проводившего (их) проверку)

Управляющий делами администрации района - начальник общего отдела

А.А. Катбамбетов