Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача жилых помещений, находящихся
в муниципальной собственности, в
собственность граждан"

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании Закона Российской Федерации от 04.07.1991 г. N 1541 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" просим (прошу) передать в ___________ (полную, долевую) собственность занимаемую нами (мной) квартиру N _______ в доме N ______ по ул. _____________________, состоящую из _________ комнат (ы), общей площадью ___________ кв. м.

Согласны определить размеры долей:

___________________________________________________________

Ранее в приватизации жилой площади из членов семьи

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

     (никто не участвовал, участвовал по другому адресу)

Юридические последствия данного заявления понятны.

Подписи членов семьи (семей) о согласии на приватизацию:

Фамилия, имя, отчество

Доля

Паспорт: серия, N, когда и кем выдан

Подпись

С правом собственности (лица участвующие в приватизации):

Без права собственности (лица, которые отказываются от участия в приватизации):

Личность заявителей установлена, полномочия представителей проверены, подписи удостоверяются: специалист _______________ (N _____).

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Сообщаю, что в приватизируемом жилом помещении зарегистрированы следующие граждане, в том числе временно отсутствующие и выбывшие граждане:

1. ________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения, степень родства)

2. ________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения, степень родства)

3. ________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения, степень родства)

4. ________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения, степень родства)

Сообщаю, что граждане, желающие участвовать в приватизации жилого помещения, в период с 04.07.1991 до даты регистрации в приватизируемом помещении были зарегистрированы по месту жительства (пребывания) по следующим адресам:

1. ____________________________________

     (ФИО гражданина, дата рождения)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

     (адреса и периоды регистрации)

2. ____________________________________

     (ФИО гражданина, дата рождения)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

     (адреса и периоды регистрации)

3. ____________________________________

     (ФИО гражданина, дата рождения)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

     (адреса и периоды регистрации)

4. ____________________________________

     (ФИО гражданина, дата рождения)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

     (адреса и периоды регистрации)

Дата		Подпись/ФИО