Приложение 5

Приложение 5
к приказу комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 17 ноября 2020 г. N 136

"Приложение 6
к инструкции для образовательных
организаций, реализующих
образовательные программы
среднего общего образования,
по подготовке и проведению
итогового сочинения (изложения)

                             Образец заявления

           на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника

                          текущего учебного года

                                  Руководителю

                                  _______________________________________

                                       (наименование образовательной

                                                 организации)

                                  _______________________________________

                                             (ФИО руководителя)

                             Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

Серия

Номер

Пол:   Мужской    Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

сочинении    изложении  

для получения     допуска   к   государственной    итоговой    аттестации

по образовательным программам среднего общего образования.

Прошу  для  написания  итогового  сочинения  (изложения) создать условия,

учитывающие состояние здоровья,  особенности  психофизического  развития,

подтверждаемые:

 Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии___________

 Оригиналом   или   заверенной  в  установленном порядке копией справки,

подтверждающей   факт  установления  инвалидности,  выданной  федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

 Увеличение  продолжительности написания итогового сочинения (изложения)

на 1,5 часа

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

          сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме

                     по медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Памяткой   о   порядке   проведения   итогового   сочинения (изложения)

ознакомлен(-а)

Подпись заявителя

______________/_______________________________(Ф.И.О.)

"____" _____________ 2019 г.

Контактный телефон

Регистрационный номер

Начальник отдела государственной итоговой аттестации и оценки качества общего образования комитета образования, науки и молодежной политики Волгоградской области

М.С. Бейтуганова".