Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 17 ноября 2020 г. N 565

"Приложение 1
к Положению о проведении
Республиканских творческих состязаний (игр)
для людей с инвалидностью

Анкета - заявка
на участие в Республиканских творческих состязаниях (играх) для людей с инвалидностью

     1. Наименование муниципального образования__________________________

_________________________________________________________________________

     2. Ф. И. О. индивидуального исполнителя_____________________________

_________________________________________________________________________

     2.1. Номер телефона_________________________________________________

     2.2. Номер СНИЛС____________________________________________________

     2.3. Дата рождения (число, месяц, год)______________________________

     3. Полное наименование коллектива,  количество  участников,  из  них

мужчин и женщин__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.1. Ф.И.О. каждого участника коллектива с указанием:_______________

_________________________________________________________________________

     3.1.1. Номера СНИЛС_________________________________________________

     3.1.2. Даты рождения (число, месяц, год)____________________________

     4.  Нозология,  группа   инвалидности,   справка   медико-социальной

экспертизы_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.   Адрес   места   жительства   каждого   участника    (полностью)

_________________________________________________________________________

     6.  Порядок  передвижения  (инвалидная  коляска,  костыли,   трость,

собака-проводник и т.д.), для коллектива заполняется на каждого участника

отдельно_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Предполагаемая дата заезда в гостиницу и дата выезда из гостиницы

_________________________________________________________________________

     8. Номинация с указанием подноминации ______________________________

     9. Возрастная  группа  согласно  пункту  7  Положения  о  проведении

Республиканских творческих состязаний (игр) для людей с инвалидностью

_________________________________________________________________________

     10. Конкурсный репертуар, хронометраж номера________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Ссылка на видеоматериал (видео должно быть  выложено  на  канале

"Youtube", хронометраж видеоролика  должен  соответствовать  требованиям,

установленным  Положением   о   проведении   Республиканских   творческих

состязаний (игр) для людей с инвалидностью, по каждой номинации) ________

_________________________________________________________________________

     12.  Технический  райдер   выступления   (звуковое   и   техническое

оборудование, необходимое для выступления от  организаторов   Состязаний)

_________________________________________________________________________

     13. Ф. И. О. руководителя индивидуального исполнителя  (руководителя

коллектива), номер мобильного телефона, e-mail

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    14. Ф. И. О.  сопровождающего(их)  участника(ов),  номер  мобильного

телефона _______________________________________________________________.

     Анкета  -  заявка  должна  быть  заполнена  в  печатном   варианте и

отправлена в адрес организаторов в двух вариантах: форматах Word и PDF.

     Ответственное контактное лицо (организатор муниципального этапа)

_________________________ /_____________________/ _______________________

       (должность)               (Ф. И. О.)              (подпись)

М. П.                                     "_____" _____________ 20__ года

                                                (дата заполнения).".