Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 27 октября 2020 г. N 2633 "Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в Республике Крым и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения Республики Крым от 18 апреля 2014 года N 180" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение 4. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Информация об изменениях:
Приказ дополнен приложением 4. - Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 7 апреля 2021 г. N 965
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от "27" октября 2020 г. N 2633
(в редакции приказа М3 РК
от 07.04.2021 N 965)
____________________________________________________________________
(направляющая медицинская организация)
Направление
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Дата выдачи "__"__________ 20__ г.
1. Ф.И.О пациента: _________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Дата рождения: __________________________________________________
3. Пол: ____________________________________________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
СНИЛС ______________________________________________________________
Страхования компания _______________________________________________
N полиса ОМС _______________________________________________________
5. Клинический диагноз (с указанием наличия осложнений и
функциональных нарушений):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________
6. Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи
в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской
помощи, показанной пациенту:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент
для оказания ВМП ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Лечащий врач (должность) _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
Контактный номер телефона лечащего врача ___________________________
Адрес электронной почты лечащего врача _____________________________