Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объектов капитального строительства

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на ввод
в эксплуатацию объектов капитального строительства"

                                                Форма (образец) заявления

                                             В Администрацию города Ржева

                     Тверская область, город Ржев, ул. Партизанская, д.33

                           от ___________________________________________

                            _____________________________________________

                                     (для  физических     лиц -

                            Ф.И.О., паспортные данные; для юридических

                            лиц  -  полное  наименование)

                            Адрес:_______________________________________

                            _____________________________________________

                                (для физических лиц - место

                            жительства физического лица; для юридических

                            лиц - местонахождение юридического лица)

                            Телефон (факс): _____________________________

                            адрес эл. почты: ____________________________

                                  Заявление

     о выдаче разрешения на ввод  в  эксплуатацию  объектов  капитального

                                строительства

     Прошу выдать разрешение на ввод  в эксплуатацию объекта капитального

строительства/линейного  объекта  (объекта  капитального   строительства,

входящего в состав линейного объекта)

                              (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  полное  наименование  объекта  капитального  строительства

(этапа)  в  соответствии  с  утвержденной  застройщиком  или   заказчиком

проектной документацией)

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

    с кадастровым номером _______________________________________________

            (указать кадастровый номер объекта капитального строительства)

     по адресу __________________________________________________________

     (указать адрес объекта капитального строительства, а при  наличии  -

адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным

адресным реестром с указанием  реквизитов  документов  о   присвоении, об

изменении адреса)

     на земельном участке с кадастровым номером ________________________,

     (указать кадастровый номер земельного участка (земельных  участков),

в пределах которого (которых)  расположен  или  планируется  расположение

объекта капитального строительства)

     расположенном по адресу: __________________________________________.

     (указать адрес или иное описание местоположения  земельного  участка

(земельных  участков),  в  пределах  которого  (которых)   расположен или

планируется расположение объекта капитального строительства)

     Я,  заявитель - физическое лицо,   информирован(-а), что   в   целях

получения   муниципальной  услуги  мною - субъектом  персональных  данных

должно быть принято решение  о предоставлении моих персональных  данных и

дано согласие на их  обработку в   письменной  форме   путем   заполнения

типовой формы согласия на обработку персональных данных,  утвержденной  в

органе местного самоуправления,  либо,  в  противном случае,  мне   будут

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои  персональные

данные.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

    10) ________________________________________________________________.

     Результат  предоставления   муниципальной   услуги   прошу   (нужное

подчеркнуть):

     - вручить лично;

     - направить по указанному  адресу  в  форме  документа  на  бумажном

носителе;

     - направить в форме  электронного  документа  в  личный   кабинет на

Едином  портале  государственных   и   муниципальных   услуг   Российской

Федерации.

     Заявитель __________________________________ _______________________

                 (ФИО заявителя/представителя             (подпись)

                     заявителя полностью)

     Дата ____ ________________20 ____ г.

     Документы принял

     Специалист _________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, подпись)

     Дата ____ ________________20 _____.