Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                           Главе администрации Петушинского района

                           Великоцкому С.Б.

                           от ___________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                           организационно-правовая форма, государственный

                           регистрационный номер записи о государственной

                                регистрации юридического лица в едином

                            государственном реестре юридических лиц, ИНН,

                              для физических лиц - Ф.И.О., реквизиты

                           документа, удостоверяющего личность заявителя)

                                         (далее - заявитель).

                           Адрес заявителя(ей): _________________________

                           ______________________________________________

                              (местонахождение юридического лица, место

                                    жительства физического лица)

                           Телефон (факс) заявителя (ей): _______________

                           ______________________________________________

                           эл. почта ____________________________________

                                  Заявление

     Прошу Вас предоставить земельный участок с ________________________,

                                                  (кадастровый номер)

в постоянное (бессрочное) пользование

___________________________________________, площадь ___________________,

(цель использования земельного участка)      (земельного участка в кв. м)

________________________________________________________________________,

    (реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

    земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок

  образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

_________________________________________________________________________

            (основание предоставления земельного участка)

                                      ___________________________________

                                          (дата, подпись заявителя)