Приложение 2. Заявление о направлении ребенка в муниципальное дошкольное образовательное учреждение города Брянска для зачисления

Приложение 2
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 18.11.2020 N 3097-п

                                      Начальнику управления образования

                                      Брянской городской администрации

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О. родителя или иного

                                        законного представителя ребёнка)

                                      паспорт: ________ N _______________

                                      выдан: (кем, когда) _______________

                                      зарегистрированного(ной) по адресу:

                                      Степень родства заявителя: ________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (мать, отец, опекун, контактный

                                                  телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить моего ребенка

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _________ номер _________________________

дата выдачи ________________ кем выдано _________________________________

адрес места жительства (места пребывания,  место фактического проживания)

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в муниципальное дошкольное  образовательное учреждение города Брянска для

зачисления.

Сведения о родителях (законных представителях):

мать: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

отец: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

законный представитель: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты

               документа, подтверждающего установление опеки)

языком образования выбираю родной язык из числа языков народов Российской

Федерации _______________________________________________________________

потребность   в  обучении  ребенка   по   адаптированной  образовательной

программе _______________________________________________________________

                              (имеется/не имеется)

в группу _________________________________________________ направленности

        (общеразвивающей, комбинированной, компенсирующей,

                          оздоровительной)

необходимый режим пребывания ребенка ____________________________________

                                       (3,5 ч. или 10,5 ч. или 12 часов)

желаемая дата приема на обучение ________________________________________

дошкольные образовательные учреждения, выбранные для приема:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

право  на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных  категорий

граждан и их семей ______________________________________________________

                                  (имеется/не имеется)

Сведения  о братьях и (или) сестрах, проживающих в одной с ребенком семье

и  имеющих  общее  с  ним  место  жительства, обучающихся в муниципальном

образовательном учреждении, выбранном для приема:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фамилия(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев

                             и (или) сестер

"___" ___________ 20__ г.   подпись заявителя: __________/______________/

Главный специалист управления образования

С.Н. Ракоца

Начальник управления образования

И.И. Потворов

И.о. заместителя Главы городской администрации

А.С. Вербицкий