Приложение 3. Заявление о принятии ребенка в муниципальное дошкольное образовательное учреждение города Брянска

Приложение 3
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 18.11.2020 N 3097-п

                                                        Заведующему МБДОУ

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                            (Ф.И.О. родителя или иного

                                         законного представителя ребёнка)

                                         паспорт: _______ N _____________

                                         выдан (кем, когда): ____________

                                         ________________________________

                                         зарегистрированного(ной)

                                         по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Степень родства заявителя: _____

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (мать, отец, опекун, контактный

                                                    телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ номер _______________________

дата выдачи ________________ кем выдано _________________________________

адрес места жительства  (места пребывания, место фактического проживания)

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения о родителях (законных представителях):

мать: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

отец: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

законный представитель: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты

               документа, подтверждающего установление опеки)

языком   образования   выбираю   родной   язык   из  числа языков народов

Российской Федерации ____________________________________________________

Потребность   в  обучении  ребенка   по  адаптированной   образовательной

программе _______________________________________________________________

                              (имеется/не имеется)

в группу _________________________________________________ направленности

         (общеразвивающей, комбинированной, компенсирующей,

                          оздоровительной)

необходимый режим пребывания ребенка ____________________________________

                                       (3,5 ч. или 10,5 ч. или 12 часов)

желаемая дата приема на обучение ________________________________________

"___" ____________ 20___ г. подпись заявителя: ____________/____________/

Согласен(на) на обработку путём сбора, хранения, использования, передачи,

уничтожения  предоставленных  мной  моих  персональных  данных,  а  также

персональных данных моего ребёнка с момента зачисления  ребёнка  в  МБДОУ

N _____ "____________________" до момента выбытия ребёнка из учреждения.

Ознакомлен(на)    с   уставом   МБДОУ,    лицензией    на   осуществление

образовательной деятельности,  образовательными  программами  дошкольного

образования МБДОУ и другими документами, регламентирующими  организацию в

осуществлении   образовательной   деятельности,   права   и   обязанности

воспитанников и их родителей( законных представителей).

"___" ___________ 20__ г.   подпись заявителя: __________/______________/

Главный специалист управления образования

С.Н. Ракоца

Начальник управления образования

И.И. Потворов

И.о. заместителя Главы городской администрации

А.С. Вербицкий