Приложение 1. Заявление о постановке на учет

Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 18.11.2020 N 3097-п

                                                        Заведующему МБДОУ

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (Ф.И.О. дата рождения родителя

                                               или иного законного

                                             представителя ребёнка,)

                                         паспорт: _______ N _____________

                                         выдан (кем, когда): ____________

                                         ________________________________

                                         проживающей (его) по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         СНИЛС __________________________

                                         Степень родства заявителя: _____

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (мать, отец, опекун, контактный

                                                    телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

пол _____________________________________________________________________

свидетельство о рождении: серия ____________ номер ______________________

дата выдачи ________________ кем выдано _________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

место регистрации ребенка (полностью):

_________________________________________________________________________

место фактического проживания ребенка (полностью):

_________________________________________________________________________

место рождения (населенный пункт) _______________________________________

сведения о родителях (законных представителях):

мать: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

отец: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты)

законный представитель: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты

              документа, подтверждающего установление опеки)

Сведения о наличии права льготного приема:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направленность группы: __________________________________________________

                       (общеразвивающей, комбинированной, компенсирующей,

                                        оздоровительной)

Группа состояния здоровья: ______________________________________________

                             (здоровые дети, группа риска, хронические

                           заболевания, врожденная патология в состоянии

                                           компенсации)

Необходимый режим пребывания ребенка ____________________________________

                                       (3,5 ч. или 10,5 ч. или 12 часов)

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

В   случае   отсутствия   свободного  места в  дошкольном образовательном

учреждении на момент желаемой даты зачисления прошу предложить мне другой

доступный детский сад: __________ (да/нет)

"___" ___________ 20__ г.       подпись заявителя: __________/___________

Согласен(на) на обработку путём сбора, хранения, использования, передачи,

уничтожения  предоставленных  мной  моих  персональных  данных,  а  также

персональных данных моего ребёнка с момента зачисления  ребёнка  в  МБДОУ

N _____ "____________________" до момента выбытия ребёнка из учреждения.

"___" ______________ 20__ г.    подпись заявителя: __________/___________

Главный специалист управления образования

С.Н. Ракоца

Начальник управления образования

И.И. Потворов

И.о. заместителя Главы городской администрации

А.С. Вербицкий