Приложение N 5. Лист заочного голосования

Приложение N 5
к Порядку организации и проведения
публичных слушаний на территории
городского округа - город Волжский
Волгоградской области

                              Лист

               заочного голосования по проекту/вопросу

              _________________________________________

Участник публичных слушаний:

1. Фамилия *_____________________________________________________________

Имя *____________________________________________________________________

Отчество * (при наличии)_________________________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Адрес места жительства (регистрации) **_______________________________

4. Телефон_______________________________________________________________

5. Вопрос, выносимый на публичные слушания:______________________________

6. Мнение участника  публичных слушаний  (поставьте любой  знак в  окошке

напротив выбранного Вами решения):

/--\

|  | да, одобрить

\--/

/--\

|  | нет, не одобрить ***

\--/

/--\

|  | воздержался

\--/

Дата:_____________________ Подпись ___________/_________________________/

     Настоящим   даю  администрации  городского  округа - город  Волжский

согласие на обработку  моих персональных данных в порядке и  на условиях,

определенных  Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Дата___________________    Подпись_______________________________________

     Подтверждаю достоверность предоставленных мною данных.

Дата___________________    Подпись_______________________________________

     Просим заполненный  и подписанный  лист  направить  в  администрацию

городского  округа - город  Волжский  Волгоградской  области  по  адресу:

404130,  Волгоградская область, г. Волжский,  пр. им. Ленина, д. 21, каб.

55, или по e-mail: ag_volj @volganet.ru.

Подпись секретаря публичных слушаний,

принявшего лист заочного голосования_____________________________________

     Предложения  (замечания) к листу  заочного  голосования  по  вопросу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на _____ листах.

                                Подпись участника

Дата____________________        публичных слушаний

__________________________

     * заполняется полностью;

     ** заполняется  на  основании  документов,  удостоверяющих  личность

(паспорт  гражданина   РФ,   свидетельство   о   временной   регистрации,

удостоверение офицера);

     *** заполняется лист  предложений  и  замечаний  к  опросному  листу

изучения общественного мнения.