Приложение 4. Согласия на обработку персональных данных для совершеннолетнего

Приложение 4
к Порядку
предоставления меры
социальной поддержки
отдельным категориям
педагогических работников
в виде частичной компенсации
расходов по договору
найма жилого помещения

                                                                    Форма

                                СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия _____________ N_________________ выдан_____________________

                                                   (когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан документ)

проживающий по адресу:___________________________________________________

                                  (домашний адрес)

_________________________________________________________________________

     настоящим    даю    свое    согласие    Администрации    Сокольского

муниципального    района,  находящейся  по  адресу:  162130,  Вологодская

область,  г. Сокол, ул. Советская, дом 73, на обработку моих персональных

данных.

     Цель   обработки  персональных  данных:  получение  меры  социальной

поддержки    отдельным    категориям  педагогических  работников  в  виде

частичной компенсации расходов по договору найма жилого помещения.

     Перечень персональных данных, на обработку которых даётся  согласие:

фамилия, имя, отчество;

дата и место рождения;

место регистрации и место фактического проживания;

контактные данные;

паспорт гражданина Российской Федерации;

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;

свидетельство ИНН;

а также__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень действий с персональными  данными, на   совершение  которых

даётся согласие,  и способов  обработки персональных данных (действие или

совокупность действий, совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств:  включая (без ограничения) сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, извлечение,  передачу   (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Срок в течение, которого действует согласие: с "___" __________ 20__ года

на период до истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации или

документов, содержащих  указанную информацию, определяемых в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие может быть отозвано по письменному заявлению.

     С порядком   отзыва   согласия  на   обработку  персональных  данных

ознакомлен(а).

________________   _____________________________  _______________________

     (дата)             (подпись лица,             (расшифровка подписи

                      давшего согласие)           лица, давшего согласие)

                                                                    Форма

                               СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

                    несовершеннолетнего ребёнка

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия ____________ N_______________ выдан _______________________

                                                   (когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан документ)

проживающий по адресу:___________________________________________________

                                    (домашний адрес)

являюсь законным представителем несовершеннолетнего _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия имя отчество полностью)

на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ*(1).

     Настоящим    даю    свое    согласие    Администрации    Сокольского

муниципального    района,  находящейся  по  адресу:  162130,  Вологодская

область,  г. Сокол,  ул. Советская,  дом  73,  на  обработку на обработку

персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка.

     Цель   обработки  персональных  данных:  получение  меры  социальной

поддержки    отдельным    категориям  педагогических  работников  в  виде

частичной компенсации расходов по договору найма жилого помещения.

Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие:

фамилия, имя, отчество;

дата и место рождения;

место регистрации и место фактического проживания;

свидетельство о рождении;

а также__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

даётся  согласие,  и способов обработки персональных данных (действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации    или   без  использования  таких  средств:  включая  (без

ограничения)    сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    использование,    извлечение,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение).

     Я  подтверждаю,  что,  давая настоящее согласие, я действую по своей

воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

     Срок  в  течение,  которого  действует  согласие: с "___" __________

20___  года  на  период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие может быть отозвано по письменному заявлению.

     С    порядком  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

ознакомлен(а).

________________     _________________________    _______________________

     (дата)               (подпись лица,       (расшифровка подписи лица,

                         давшего согласие)       давшего согласие)

______________________________

    1 Для   родителей.  Для  усыновителей  "ст.  ст. 64  п. 1,  137  п. 1

Семейного  Кодекса  РФ",  опекуны  -  "ст 15 п. 2 Федерального закона "Об

опеке  и  попечительстве",  попечители - "ст 15 п. 3. Федерального закона

"Об опеке и попечительстве"

      Образец заявления для отзыва согласия субъектом персональных данных

                              ___________________________________________

                                       Наименование (Ф.И.О.) оператора

                              ___________________________________________

                                              Адрес оператора

                              ___________________________________________

                                      Ф.И.О. субъекта персональных

                                            данных оператора

                              ___________________________________________

                                    Адрес, где зарегистрирован субъект

                                          персональных данных

                              ___________________________________________

                                      Номер основного документа,

                                         удостоверяющего личность

                              ___________________________________________

                                  Дата выдачи, указанного документа

                              ___________________________________________

                                Наименование органа, выдавшего документ

                              Заявление.

     Прошу  Вас  прекратить обработку моих персональных данных в связи  с

неправомерным их использованием.

________________    _______________________    __________________________

     (дата)              (подпись лица,        (расшифровка подписи лица,

                       давшего согласие)           давшего согласие)