Приложение N 5. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории муниципального образования город Бийск на 2018-2022 годы"

Приложение N 5
к постановлению
Администрации г. Бийска
от 29.12.2017 N 3100

Заявка

о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды на территории муниципального образования город Бийск на 2018-2022 годы"

1. Наименование     (описание)    объекта    благоустройства,    его

местонахождение

___________________________________________________________________;

2. Сведения об инициаторе предложений от заинтересованных лиц _____;

3. Сведения  о  представителе (представителях) заинтересованных лиц,

уполномоченных   на  представление  предложений  в  форме  заявки  в

муниципальную программу, согласование дизайн-проекта благоустройства

дворовой  территории,  а  также на участие в контроле за выполнением

работ   по   благоустройству   дворовой   территории,  в  том  числе

промежуточном, и их приемке _______________________________________;

За  достоверность  сведений, изложенных в представленных документах,

несет ответственность заявитель.

Даю   согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения   и   включения   заявки   в   муниципальную  программу

"Формирование    современной    городской    среды   на   территории

муниципального   образования   город  Бийск  на  2018-2022  годы"  в

соответствии с действующим законодательством.

Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящие  заявки.  Действия  с

персональными    данными   включают   в   себя:   обработку   (сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,   обновление,

изменение),     использование,     распространение,     обеспечение,

блокирование, уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизация  с  использованием

средств    вычислительной   техники,   без   использования   средств

автоматизации.   Согласие   действует  с  момента  подачи  заявки  о

включении   в   муниципальную  программу  "Формирование  современной

городской среды на территории муниципального образования город Бийск

на 2018-2022 годы" до моего письменного отзыва данного согласия.

Приложение:

- Обязательный перечень документов к заявке согласно Порядка приема,

оценки  и  рассмотрения предложений заинтересованных лиц о включении

дворовых   территорий   многоквартирных   домов   города   Бийска  в

муниципальную программу "Формирование современной городской среды на

территории муниципального образования город Бийск на 2018-2022 годы"

(приложение 1)

- Обязательный перечень документов к заявке согласно Порядка приема,

оценки  и  рассмотрения  заявок  заинтересованных  лиц  о  включении

общественной  территории  в  муниципальную  программу  "Формирование

современной городской среды на территории муниципального образования

город Бийск на 2018-2022 годы" (приложение 2)

____________________________________________________________________

           Ф.И.О., контактные данные (заинтересованных лиц)