Приложение

Приложение

к приказу министерства образования

Иркутской области

от 18 ноября 2020 года N 86-мпр

"Приложение 4

к Положению о порядке объявления Благодарности,

награждения Почетной грамотой, знаком отличия

"Почетный наставник в сфере образования

Иркутской области" и направления

Приветственного адреса министерства

образования Иркутской области

                          Представление 

          к награждению знаком отличия "Почетный наставник 

                в сфере образования Иркутской области"

                 _________________________________

                          (город, район)

      1. ________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

      2. Место работы, занимаемая должность _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование организации (органа)

     3. Пол __________________ 4. Дата рождения _________________________

                                                  (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

       (республика, край, область, округ, город, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                    (уровень полученного образования, полное наименование

                           образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     8.  Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а),

даты награждения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Стаж работы: общий __________________, в отрасли ________________

     10. Стаж работы в данной организации (органе) ______________________

     11.    Трудовая    деятельность  (включая  учебу  в  образовательных

организациях   высшего  образования  и  профессиональных  образовательных

организациях, военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием наименования организации (в соответствии с записями в документах об образовании и о квалификации, военном билете, трудовой книжке и (или) информацией из сведений о трудовой деятельности (статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

     12.  Характеристика  с  указанием  заслуг  представляемого  к  знаку

отличия "Почетный наставник в сфере образования Иркутской области"

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Должность руководителя органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области, осуществляющего управление в сфере образования, образовательной организации, иной организации

подпись ______________________". фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)