Приложение 2. Заявка на участие в отборе на присвоение статуса "Муниципальный центр поддержки предпринимательства"

Приложение 2
к Положению
о проведении отбора на присвоение
статуса "Муниципальный центр
поддержки предпринимательства"

Заявка
на участие в отборе на присвоение статуса "Муниципальный центр поддержки предпринимательства"

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование заявителя юридического лица _______________________.

Ф.И.О. руководителя заявителя юридического лица __________________________.

Юридический адрес заявителя ______________________________________________.

Фактический адрес заявителя ______________________________________________.

2. Краткое описание деятельности заявителя _______________________________.

3. ИНН, ОГРН, дата внесения записи о создании юридического лица __________.

4. Контактные телефоны: рабочий _______________ сотовый __________________.

Факс ____________________________ E-mail: ________________________________.

5. Заявитель (нужное подчеркнуть):

5.1. Является/не является субъектом малого или среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ, в том числе соответствует/не соответствует следующим условиям:

1) средняя численность работников за предшествующий календарный год не должна превышать:

- от 101 до 250 человек включительно для средних предприятий;

- от 16 до 100 человек включительно для малых предприятий;

- до 15 человек для микропредприятий;

2) выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год не должна превышать:

- 2 млрд рублей для средних предприятий;

- 800 млн рублей для малых предприятий;

- 120 млн рублей для микропредприятий.

5.2. Не является/является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

5.3. Не является/является участником соглашений о разделе продукции.

5.4. Не осуществляет/осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

5.5. Не является/является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

5.6. Не осуществляет/осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

5.7. Обязуется/не обязуется в случае победы в Отборе обеспечить деятельность муниципального центра поддержки предпринимательства в течение 3 лет в соответствии с условиями, предусмотренными соглашением о функционировании муниципального центра поддержки предпринимательства (приложение 1 к Положению "О проведении отбора на присвоение статуса "Муниципальный центр поддержки предпринимательства").

К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке на участие в отборе, достоверна, а также подтверждаю свое согласие с порядком проведения Отбора.

Со всеми условиями проведения Отбора ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель заявителя (уполномоченное лицо по доверенности

от "__" _____________ 20__ N ______) ______________________________________

_____________________	________	/____________________/
(Должность)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 20__ год