Приложение

Приложение
к приказу Комитета
по природным ресурсам и экологии
Псковской области
от 18 ноября 2020 г. N 559

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Комитетом
по природным ресурсам и экологии
Псковской области государственной услуги
по внесению изменений, переоформлению,
продлению срока действия и выдаче дубликата лицензии
на пользование участками недр местного значения,
а также принятию решений о досрочном прекращении
или приостановлении права пользования
участками недр местного значения

                                       Руководителю Комитета по природным

                                    ресурсам и экологии Псковской области

                            от __________________________________________

                                             (полные данные о заявителя

                             Ф.И.О., должность, наименование предприятия,

                                                   почтовый адрес, район)

                              Заявление

Полное наименование предприятия-недропользователя: ______________________

Ведомственная принадлежность: ___________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

ИНН/КПП ______________________ ОГРН _____________________________________

Расчетный счет ______________________________ в _________________________

БИК банка ___________________ Кор. счет _________________________________

ОКПО __________________________

Руководитель предприятия: _______________________________________________

                                  (Ф.И.О. и должность полностью)

Тел. __________________________

Прошу  (переоформить  лицензию,  внести  изменения  в  условия  лицензии,

продлить  срок  действия  лицензии,  выдать  дубликат лицензии,  досрочно

прекратить лицензию, приостановить срок действия лицензии)

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть,  указать  планируемый  срок  продления  лицензии или

                 приостановления срока ее действия)

лицензия ПСК __________________ на право пользования недрами

сроком на ______ лет с целью добычи _____________________________________

                                     (наименование полезного ископаемого,

                                           название месторождения)

в _______________________________________________________________________

                             (административный район)

на участке, обозначенном на прилагаемом топоплане (приложение N 1),

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать мотивы)

Пользование   недрами   обязуюсь   осуществлять   с  соблюдением  условий

лицензионного соглашения и требований действующего законодательства.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20 г. N ______

_________________________________________________________________________

                  (печать, Ф.И.О., подпись заявителя,

                      его законного представителя)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Комитетом
по природным ресурсам и экологии
Псковской области государственной услуги
по внесению изменений, переоформлению,
продлению срока действия и выдаче дубликата лицензии
на пользование участками недр местного значения,
а также принятию решений о досрочном прекращении
или приостановлении права пользования
участками недр местного значения

Блок-схема
предоставления государственной услуги

".