Приложение N 1. Заявление-анкета родителя (законного представителя) для постановки ребенка на учет для последующего зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в государственные
образовательные организации Ленинградской
области, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

Руководителю государственной

образовательной организации

Ленинградской области, реализующей

основную образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)

Заявление-анкета
родителя (законного представителя) для постановки ребенка на учет для последующего зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

N	Название		Данные
Общие сведения
1	Источник
2	Номер заявления
3	Заявитель по отношению к ребенку
4	Фамилия
5	Имя
6	Отчество
7	Гражданство
8	СНИЛС заявителя (при наличии)
9	Контактный телефон 1
10	Контактный телефон 2
11	Адрес электронной почты
12	Документ, удостоверяющий личность
13	Серия
14	Номер
15	Дата выдачи
16	Кем выдан
17	Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки
Дополнительный контакт
18	Фамилия
19	Имя
20	Отчество
21	Кем приходится по отношению к ребенку
22	Фактический адрес проживания
23	Контактный номер телефона
Адрес регистрации заявителя
24	Почтовый индекс
25	Область (край, округ, республика)
26	Район
27	Город или населённый пункт
28	Улица
29	Дом
30	Корпус
31	Квартира
Место жительства
32	Почтовый индекс
33	Область (край, округ, республика)
34	Район
35	Город или населённый пункт
36	Улица
37	Дом
38	Корпус
39	Квартира
Сведения о ребенке
40	Фамилия ребенка
41	Имя ребенка
42	Отчество ребенка
43	Пол
44	Дата рождения
45	СНИЛС (при наличии)
46	Адрес регистрации ребенка
47	Фактический адрес проживания ребенка
Свидетельство о рождении ребенка
48	Серия
49	Номер
50	Дата выдачи
51	Кем выдано
52	Номер актовой записи
53	Страна (если выдано в другой стране)
Сведения об образовательной организации
54	Год зачисления
55	Желаемый район
56	Предпочитаемая ДОО 1 (номер)
57	Предпочитаемая ДОО 2 (номер)
58	Предпочитаемая ДОО 3 (номер)
59	ФИО братьев/сестер, обучающихся в предпочитаемой ДОО
60	Направленность дошкольной группы
61	Режим пребывания в дошкольной образовательной организации
62	Потребность ребенка в адаптированной образовательной программе
63	Наличие льготы
64	Согласие на направление в группы полного дня
65	Согласие на направление в группы кратковременного пребывания
66	Сведения о выборе языка обучения
67	Согласие на предложение других ДОО при отсутствии мест в выбранных ДОО
Я, _______________, согласен(на), что для получения электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах Ленинградской области с соблюдением требований закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата: ___________		Подпись: __________ /(ФИО____________________)