Приложение. Заявление о назначении ежемесячной выплаты на гарантированное материально-финансовое обеспечение деятельности депутатов Законодательного Собрания Калужской области

Приложение
к Положению о размере и порядке
ежемесячной выплаты на
материально-финансовое обеспечение
деятельности депутатов Законодательного
Собрания Калужской области

                                     ____________________________________

                                      (наименование должности, инициалы

                                           и фамилия руководителя

                                          Законодательного Собрания

                                               Калужской области)

                                     от__________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                             (должность заявителя)

                                     Домашний адрес: ____________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон: ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить   мне   ежемесячную   выплату   на   гарантированное

материально-финансовое     обеспечение       деятельности       депутатов

Законодательного Собрания Калужской области в  соответствии   с пунктом 2

статьи 23 Закона Калужской области от  28   марта   2011 года N 124-ОЗ "О

статусе депутата Законодательного Собрания Калужской области".

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     - документ, удостоверяющий  личность   заявителя   (подлинник   (для

обозрения) и копия);

     - доверенность, уполномочивающая на   подачу   заявления (в  случаях

подачи заявления представителем депутата);

     - реквизиты банковского счета (номер  расчетного  счета,  банковский

идентификационный код, наименование кредитной организации);

"__" ___________________ г                         ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:______________________________________________

                            (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                              работника, уполномоченного регистрировать

                                            заявления)