Приложение N 2. Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 2
к административному регламенту

                            Разъяснение

субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить

                    свои персональные данные

    Мне, ________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью)

________________________________________________________________________,

разъяснены юридические последствия  отказа предоставить свои персональные

данные в ГБУ ВО ЦППМС.

    В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от

21.03.2012,     Федеральным законом N 152   "О персональных данных"     и

Положением о защите, хранении, обработке и передаче   персональных данных

работников государственного  бюджетного учреждения   Владимирской области

"Центр      психолого-педагогической,    медицинской и социальной помощи"

определён перечень персональных    данных,   которые субъект персональных

данных обязан предоставить в связи с оказанием услуг.

    Я предупрежден,   что   в   случае    несогласия    на обработку моих

персональных данных,   оказание    услуг ГБУ ВО ЦППМС мне и   (или) моему

несовершеннолетнему ребенку может быть реализовано не в полном объеме.

"___"________ 20__ г.              _______________/_____________________/

                                      (подпись)