Приложение N 1. Заявление о получении консультации

Приложение N 1
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

                                   В государственное бюджетное учреждение

                                   Владимирской области "Центр

                                   психолого-педагогической, медицинской

                                   и социальной помощи"

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающей (его) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                      (край, область, район, населенный

                                        пункт, улица, N дом и квартиры)

                                   Контактный телефон ___________________

                                    Заявление

                           о получении консультации

     Прошу предоставить консультацию: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (краткое содержание обращения, ФИО ребенка, дата рождения)

     Прошу направить информацию на (нужное заполнить):

почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.                  _____________/ ___________/

                                                (подпись)