Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных родителя/законного представителя и несовершеннолетнего

Приложение N 2
к административному регламенту

                                  Согласие

   на обработку персональных данных родителя/законного представителя

                           и несовершеннолетнего

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированная(-ый) по адресу ______________________________________,

                           (индекс и адрес регистрации согласно паспорту)

паспорт серии ____ N ________ выдан ____________________________________,

                                   (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

     Являясь   родителем/ законным   представителем   несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка полностью)

в  соответствии  с  требованиями  Федерального   закона    N 152-ФЗ    "О

персональных  данных",  даю  согласие  ГБУ ВО ЦППМС (далее - Оператор) на

обработку    моих    персональных    данных    и    персональных   данных

несовершеннолетнего, включающих;

     -  фамилия,  имя,  отчество  обучающегося  и его родителей (законных

представителей);

     -    дата    рождения    обучающегося   и  его  родителей  (законных

представителей);

     -  адрес  регистрации  и  проживания,  контактные  телефоны,  адреса

электронной почты;

     -    паспортные   данные  обучающегося  и  его  родителей  (законных

представителей);

     - данные свидетельства о рождении обучающегося;

     - сведения о месте учебы обучающегося;

     -    семейное  положение  обучающегося  и  его  родителей  (законных

представителей);

     -  сведения  о  состоянии  здоровья  обучающегося  и  его  родителей

(законных представителей);

     -    сведения    о    месте    работы  (учебы)  родителей  (законных

представителей).

     Цель   обработки:  оказание  психолого-педагогической,  медицинской,

социальной и консультативной помощи; ведение статистики.

     Перечень    действий    с    персональными    данными:  ввод,  сбор,

систематизация,  накопление,  хранение,  обновление, изменение, удаление,

уничтожение,  использование,  обезличивание, передача по внутренней сети,

передача    во    внешние  организации  (лечебные,  образовательные,  др.

организации,    по  письменному  запросу  в  соответствии  с  действующим

законодательством  РФ),  блокирование, осуществление любых иных действий,

предусмотренных действующим законодательством РФ.

     Оператор    гарантирует,    что    обработка    персональных  данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я  проинформирован,  что  Оператор  будет  обрабатывать персональные

данные    как  автоматизированным  так  и  неавтоматизированным  способом

обработки.

     Данное Согласие действует бессрочно.

     Порядок    отзыва  Согласия:  по  письменному  заявлению.  В  случае

получения    письменного  заявления  об  отзыве  настоящего  Согласия  на

обработку  персональных  данных,  Оператор обязуется прекратить обработку

персональных данных.

     Я  подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной

воле  и  в  интересах  несовершеннолетнего.  Мне  разъяснены  мои права и

обязанности, связанные с обработкой персональных данных.

"___" _____________ 20___ г.                  _____________/ ___________/

                                                (подпись)