Приложение N 4. Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 4
к административному регламенту

                                Разъяснение

субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить

                        свои персональные данные

     Мне, ______________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

разъяснены юридические последствия отказа  предоставить свои персональные

данные в ГБУ ВО ЦППМС.

     В  соответствии  с Постановлением Правительства Российской Федерации

от  21.03.2012, Федеральным  законом  N 152  "О  персональных  данных"  и

Положением  о защите, хранении, обработке, и передаче персональных данных

работников  государственного  бюджетного  учреждения Владимирской области

"Центр    психолого-педагогической,   медицинской  и  социальной  помощи"

определен  перечень  персональных  данных,  которые  субъект персональных

данных обязан предоставить в связи с оказанием услуг.

     Я    предупрежден,   что  в  случае  несогласия  на  обработку  моих

персональных  данных,  оказание  услуг  ГБУ  ВО  ЦШГМС  мне и (или) моему

несовершеннолетнему ребенку может быть реализовано не в полном объеме.

"___" _____________ 20___ г.                  _____________/ ___________/

                                                (подпись)