Приложение N 3. Согласие родителя (законного представителя) на фото и видеосъемку несовершеннолетнего

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  Согласие

        родителя (законного представителя) на фото и видеосъемку

                            несовершеннолетнего

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированная(-ый) по адресу ______________________________________,

                           (индекс и адрес регистрации согласно паспорту)

паспорт серии _____ N _____ выдан ______________________________________,

                                   (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

     Являясь  родителем/ законным    представителем   несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка полностью)

на    основании  ст. 64  п. 1  Семейного  кодекса   РФ,    разрешаю    на

безвозмездной    основе    осуществлять   фото  и  видеосъемку,  а  также

публиковать фото и видео материалы с участием моего сына/дочери:

     - на официальном сайте ГБУ ВО ЦГТПМС;

     -  в  качестве  иллюстраций  в  информационно-методических изданиях,

разработанных  специалистами ГБУ ВО ЦППМС (буклетах, брошюрах, сборниках,

статьях, презентациях, видеороликах);

     - на информационных стендах ГБУ ВО ЦППМС;

     -  для  других  целей  соответствующих  уставной  детальности ГБУ ВО

ЦППМС.

     ГБУ  ВО  ЦГШМС  гарантирует,  что размещение фото и видео материалов

осуществляется  в соответствии с действующим законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован, что ГБУ ВО ЦППМС будет обрабатывать персональные

данные   как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным  способом

обработки.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных    данных  в  ГБУ  ВО  ЦППМС  до  истечения  срока  хранения

информации или до отзыва данного Согласия.

     Данное  Согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю,  что, давая Согласие, я действую по собственной воле

и в интересах несовершеннолетнего.

     Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности,  связанные с обработкой

персональных данных.

"___" _____________ 20___ г.                  _____________/ ___________/

                                                (подпись)