Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Регламенту

                                Форма

                  заявления о переводе помещения

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                             от _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество или

                             ____________________________________________

                                  наименование юридического лица,

                             ____________________________________________

                                            адрес заявителя,

                             ____________________________________________

                                           контактный телефон)

                             Заявление

    Прошу      Вас перевести жилое (нежилое) помещение в нежилое  (жилое)

                                                    (ненужное зачеркнуть)

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

в качестве использования под ____________________________________________

Способ получения уведомления о переводе (отказе в переводе):

_________________________________________________________________________

  (лично в ССМРиМУ, лично в УАиС, почтовое отправление - нужное указать)

__________________                             __________________________

        (дата)                                            (подпись)