Приложение N 4. Акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение N 4
к Регламенту

                                 Форма

    акта приемочной комиссии, подтверждающего завершение переустройства

           и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

                                 Акт

       приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства

           и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

г. Александров                                    "__"__________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                              (наименование объекта)

    Приемочная комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    1. Собственник помещения: ___________________________________________

представил к приемке помещение, переустроенное и (или)  перепланированное

_________________________________________________________________________

                            (наименование объекта)

по адресу: _____________________________________________________________.

    2. Работы проводились на основании уведомления от ___________________

(п. _______ протокола N______ комиссии от ___________________), выданного

________________________________________________________________________,

и в соответствии с проектной документацией (проектом):

_________________________________________________________________________

                           (наименование проекта)

    3. Проект разработан: _______________________________________________

                                 (наименование проектной организации)

    4. На объекте выполнены следующие работы: ___________________________

_________________________________________________________________________

    5. Графическое изображение плана помещения после     переустройства и

(или) перепланировки:

           /-----------------------------------\

           |                                   |

           |                                   |

           |                                   |

           |                                   |

           |                                   |

           |                                   |

           |                                   |

           |                                   |

           |                                   |

           |                                   |

           \-----------------------------------/

    6. Предъявлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

  (документы, подтверждающие соответствие выполненных работ техническим

_________________________________________________________________________

     условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих

           эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения,

_________________________________________________________________________

     договор с управляющей организацией многоквартирного жилого дома на

_________________________________________________________________________

    оказание услуг по управлению, содержанию и ремонту общего имущества,

_________________________________________________________________________

                акты на скрытые работы, предусмотренные проектом)

    Решение приемочной комиссии:

Работы по переустройству      и (или)    перепланировке жилого (нежилого)

помещения для       перевода в   нежилое (жилое)    помещение выполнены в

соответствии с проектом.

    Члены приемочной комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________