Приложение

Приложение
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 23 ноября 2020 года N 324-н

"Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Прием документов на присвоение званий
"Ветеран труда", "Ветеран Сахалинской
области", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 19.07.2012 N 88-н

                                  Председателю Правительства

                                  Сахалинской области

                                  от _______________________________

                                  дата рождения ____________________

                                  проживающего по адресу:

                                  __________________________________

                                  дата рождения ____________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  серия __________ N _______________

                                  выдан (когда и кем) ______________

                                  __________________________________

                                  телефон __________________________

                                  __________________________________

                                  электронная почта (при наличии)

                                  __________________________________

                                  (Ф.И.О. представителя)

                                  __________________________________

                                  дата рождения ____________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  __________________________________

                                  серия __________ N _______________

                                  выдан (когда и кем) ______________

                                  __________________________________

                                  реквизиты документа,

                                  подтверждающего полномочия:

                                  серия __________ N _______________

                                  выдан (когда и кем) ______________

                                  телефон __________________________

                                  электронная почта (при наличии)

                                  __________________________________

Заявление
о приеме документов на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Сахалинской области"

   Прошу рассмотреть вопрос о приеме документов на присвоение звания

____________________________________________________________________

  (указать "Ветеран труда" или "Ветеран труда Сахалинской области")

   В настоящее время работаю (да/нет)

____________________________________________________________________

  (если да, то указать полное наименование должности и организации)

   В случае прохождения службы (службы по контракту)

____________________________________________________________________

            (указать в каких органах проходила служба)

____________________________________________________________________

   В случае перемены фамилии, имени или отчества

____________________________________________________________________

(указать фамилию, и (или) имя, и (или) отчество до перемены фамилии,

 и (или)  имени,  и (или)  отчества)  и  орган  выдавший  документы,

 подтверждающие перемену фамилии, и (или) имени, и (или) отчества)

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Извещение о принятом решении прошу направить:

                        /--\

СМС-сообщением          |  |

                        \--/

                        /--\

В письменной форме      |  |

                        \--/

Подпись заявителя (представителя заявителя): _______________________

дата: "____" __________ 20___ г.

____________________________________________________________________