Приложение

Приложение
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 23 ноября 2020 года N 324-н

"Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Прием документов на присвоение званий
"Ветеран труда", "Ветеран Сахалинской
области", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 19.07.2012 N 88-н

                                  Председателю Правительства

                                  Сахалинской области

                                  от _______________________________

                                  дата рождения ____________________

                                  проживающего по адресу:

                                  __________________________________

                                  дата рождения ____________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  серия __________ N _______________

                                  выдан (когда и кем) ______________

                                  __________________________________

                                  телефон __________________________

                                  __________________________________

                                  электронная почта (при наличии)

                                  __________________________________

                                  (Ф.И.О. представителя)

                                  __________________________________

                                  дата рождения ____________________

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  __________________________________

                                  серия __________ N _______________

                                  выдан (когда и кем) ______________

                                  __________________________________

                                  реквизиты документа,

                                  подтверждающего полномочия:

                                  серия __________ N _______________

                                  выдан (когда и кем) ______________

                                  телефон __________________________

                                  электронная почта (при наличии)

                                  __________________________________

Заявление
о приеме документов на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Сахалинской области"

   Прошу рассмотреть вопрос о приеме документов на присвоение звания

____________________________________________________________________

  (указать "Ветеран труда" или "Ветеран труда Сахалинской области")

   В настоящее время работаю (да/нет)

_________________