Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5

к Положению о порядке комплектования

муниципальных дошкольных

образовательных учреждений

города Черкесска

Председателю комиссии по комплектованию муниципальных дошкольных образовательных учреждений от гражданина _______________ ____________________________ (Ф.И.О. родителя полностью) Паспорт: ____________________ ____________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление

Прошу Вас перевести моего ребенка

___________________________________________________

         (Ф.И.О, дата рождения ребенка полностью)

Из МДОУ N ________

В МДОУ N _____ по причине _____________________________

______________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать: _________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность) ___________________________

______________________________________________________

Отец: _________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

Место работы (где, должность) ___________________________

______________________________________________________

Место жительства:

по регистрации _________________________________________

            (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

Фактическое проживание _________________________________

            (указывается город, улица, N дома, N квартиры)

N телефона: ___________________________________________

Адрес электронной почты ________________________________

Льгота: ________________________________________________

              (наименование документа, N, дата выдачи)

Даю согласие на обработку представленных мною персональных данных, персональных данных моего ребенка и их долгосрочное использование, передачу информации в электронном виде по открытым каналам в сети "Интернет".

"___" _______ 20__ г. (дата подачи заявления)

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

Заместитель Председателя Думы муниципального образования города Черкесска

И.Х. Гашоков