Приложение 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 декабря 2018 г. - Приказ управления имущественных отношений Алтайского края от 18 декабря 2018 г. N 161

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Регламенту
от 2 ноября 2017 г. N 144
(с изменениями от 18 декабря 2018 г.)

Управление имущественных отношений Алтайского края

Заявление
(для физических лиц)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

                     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома,

                                        квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N _________ серия ____________ выдан _______________________________

                    (дата выдачи и орган, выдавший документ)

* ИНН ______________________________________________________________

* СНИЛС ____________________________________________________________

* Номера контактных телефонов ______________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

Электронный адрес __________________________________________________

* Данные представителя

Ф.И.О ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N _________ серия _____________ выдан ______________________________

                    (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

                    (индекс, населенный пункт, улица, номер дома,

                                       квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом

плане территории

* общей площадью ________________ кв. м,

* расположенного по адресу: ________________________________________

указать цель _______________________________________________________

                          (раздел, выдел, объединение)

Способ получения результата государственной услуги: ________________

____________________________________________________________________

                 (указывается по выбору заявителя)

Выражаю   согласие   на   обработку   моих   персональных  данных  в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных", в том числе сбор, систематизация,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия,

необходимые    для    обработки   персональных   данных   в   рамках

предоставления    государственной    услуги    в    соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации)  органом,  предоставляющим

государственную  услугу, в целях ее предоставления, включая передачу

персональных    данных   органам,   участвующим   в   предоставлении

государственных,  в  расчетные  центры по сбору и обработке платежей

для выполнения обязательств в соответствии с заключенными договорами

и соглашениями.

Персональные   данные  передаются  с  согласием  их  распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления,    организаций   для   действий,   направленных   на

обеспечение  межведомственного  информационного  взаимодействия  при

предоставлении государственной услуги.

Персональные   данные   передаются   с   согласием  их  обработки  с

использованием  средств  автоматизации  или  без использования таких

средств,  если обработка персональных данных без использования таких

средств  соответствует  характеру действий (операций), совершаемых с

персональными данными.

Согласие   на   обработку   персональных   данных  выдано  на  срок,

необходимый  для  достижения  цели  обработки персональных данных, и

может   быть    отозвано   на   основании   заявления   в   случаях,

предусмотренных   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

Выражаю  согласие  на  получение  СМС-уведомлений  в  соответствии с

требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" от

Министерства  имущественных  отношений  Алтайского края на следующий

номер телефона: ______________________.

Документы,  представленные  на  рассмотрение и сведения, указанные в

заявке, достоверны.

Подпись ____________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление принято:

___________________________

Подписано в моем присутствии.

Зарегистрировано:

__________ N ____

_________ (время)

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя

                                          Министерство имущественных

                                          отношений Алтайского края

Заявление

(для юридических лиц)

Заявитель (наименование): __________________________________________

Местонахождение: ___________________________________________________

ИНН (за исключением иностранных юридических лиц): __________________

ОГРН (за исключением иностранных юридических лиц): _________________

* Номера контактных телефонов ______________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

Электронный адрес __________________________________________________

* Данные представителя

Ф.И.О ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

N _________ серия __________ выдан _________________________________

                    (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

                    (индекс, населенный пункт, улица, номер дома,

                                       квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом

плане территории

* общей площадью _________________ кв. м,

* расположенного по адресу: ________________________________________

указать цель _______________________________________________________

                             (раздел, выдел, объединение)

Способ получения результата государственной услуги: ________________

____________________________________________________________________

                    (указывается по выбору заявителя)

Выражаю  согласие  на  получение  СМС-уведомлений  в  соответствии с

требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" от

Министерства  имущественных  отношений  Алтайского края на следующий

номер телефона: __________________________.

Документы,  представленные  на  рассмотрение и сведения, указанные в

заявке, достоверны.

Подпись

____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление принято:

_________________________

Подписано в моем присутствии.

Зарегистрировано:

_________ N _____

_________ (время)

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя

Уникальный код заявления:                                        ___

Управление имущественных отношений Алтайского края

Опись (1)

документов, принятых к рассмотрению к заявлению N _______ от __________

Заявитель: _________________________________________________________

Паспорт (для физических лиц) ____________ выдан ____________________

Земельный участок общей площадью ______________ кв. м, расположенный

по адресу: Алтайский край, _________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Кол-во экземпляров		Кол-во листов
		подлинник	копия
1
2
3

Информация  о  готовности  заявления  поступает СМС-уведомлением при

наличии   согласия   заявителя   на   получение   СМС-уведомлений  в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от  07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

Информацию   о   готовности  пакета  документов  можно  получить  на

официальном  сайте  Министерства  имущественных отношений Алтайского

края    по    адресу:    http://altairegion-im.ru/sstatus/index.html

(необходимо   в  окно  поиска  внести  уникальный  номер  заявления,

указанный в правом верхнем углу).

Расписка выдана: Опись документов, принятых к рассмотрению получил:

1 Составляется   при  подаче  документов  непосредственно  в  сектор

приема,   выдачи  и  хранения  документов  по  земельным  отношениям

специалистом сектора