Приложение 3. Согласие на лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26 апреля 2021 г. N 374

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 11.09.2020 г. N 1035
(с изменениями от 1 октября 2020 г., 26 апреля 2021 г.)

                                Согласие

  на лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому)

                      и соблюдение режима изоляции

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"____" г. рождения, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

                     (мобильный телефон гражданина)

в соответствии  с ч. 2 ст. 22  Федерального закона от 21 ноября 2011 года

N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации"

проинформирован(-а)  лечащим врачом о возможности  лечения коронавирусной

инфекции  COVID-19  амбулаторно  (на дому)  в  соответствии  со  степенью

тяжести состояния.

     Лечащим врачом _____________________________________________________

                               (Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме разъяснено,  что мне  запрещено покидать жилое

помещение  после  подписания  настоящего Согласия до получения результата

забора биологического материала из зева и носа на диагностику методом ПЦР

COVID-19,  но  не менее 3 календарных дней,  а  в  случае  положительного

результата   в   течение  21  календарного  дня  с  даты   проведения  КТ

исследования в АКТЦ,  если  более  длительный  срок не будет установлен в

ходе лечения, вне зависимости от наличия и (или)  результатов выполненных

ПЦР-исследований  на РНК коронавируса,  в связи с чем  я даю добровольное

согласие  на  продолжение  лечения  в  амбулаторных  условиях (на дому) и

соблюдение режима изоляции на дому по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________ с __ __________ 202____

                                             (указывается дата проведения

                                                  КТ исследования в АКТЦ)

     Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     - не покидать  указанное помещение,  находиться в отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки,  никакие общественные

места   и   массовые   скопления  людей,   не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при  невозможности  избежать  кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     - соблюдать   врачебные  и  санитарные  предписания,   изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским работником,  а также  предписания,

которые будут  выданы мне медицинскими работниками  в течение всего срока

лечения;

     - сдать пробы для последующего лабораторного контроля  при посещении

меня медицинским работником на дому;

     - в  течение  суток  с  момента   подписания   настоящего   Согласия

обеспечить:

     1)  подключение   к   дистанционному   медицинскому   сервису   ТМИС

(телемедицинская  информационная  система)   и   его  использование   для

получения   врачебных   консультаций  с  использованием   телемедицинских

технологий;

     2) установку и использование  специального  программного обеспечения

"Социальный  мониторинг",   установленного  на  индивидуальном  мобильном

устройстве   (смартфон,   планшетный   компьютер,   носимое  устройство),

подключенном к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и сетям

сотовой связи,  позволяющего установить в электронном виде мое нахождение

в  определенной   геолокации   в  городе  Москве   (мобильное  приложение

"Социальный мониторинг").

     Я проинформирован(-а),  что в случае нарушения мною режима изоляции,

а   также   в  случае   неустановки  и  (или)   неиспользования  и  (или)

использования в нарушение  инструкции  мобильного приложения  "Социальный

мониторинг"  я  буду  госпитализирован(-а)  в медицинское учреждение  для

обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях

либо изолирован в обсерватор.

     Я  предупрежден(-а),  что  нарушение  режима  изоляции может повлечь

привлечение меня к административной ответственности:

     ст. 20.6 1.  КоАП РФ:  невыполнение  правил  поведения  при  введении

режима повышенной готовности на территории,  на которой существует угроза

возникновения  чрезвычайной  ситуации влечет предупреждение или наложение

административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до тридцати

тысяч рублей; действия (бездействие), повлекшие причинение вреда здоровью

человека  или  имуществу,   либо  повторное  нарушение  влекут  наложение

административного  штрафа  на  граждан  в размере  от пятнадцати тысяч до

пятидесяти тысяч рублей;

     ч. 2, 3, 4  ст. 3.18.1   Кодекса   г. Москвы   об   административных

правонарушениях: невыполнение гражданами  требований нормативных правовых

актов  города Москвы,  направленных  на  введение  и  обеспечение  режима

повышенной  готовности   на  территории   города  Москвы,   в  том  числе

необеспечение  режима  самоизоляции,  если эти действия (бездействие)  не

содержат  уголовно  наказуемого  деяния  или  не влекут  административной

ответственности   в  соответствии  с  Кодексом  Российской  Федерации  об

административных  правонарушениях   влечет   наложение  административного

штрафа на граждан  в размере  четырех тысяч рублей;  повторное совершение

нарушения влечет наложение административного штрафа на граждан  в размере

пяти   тысяч   рублей;

     совершение административного правонарушения, предусмотренного частью

2  настоящей статьи,  с  использованием  транспортного  средства - влечет

наложение  административного  штрафа  на  граждан  в  размере  пяти тысяч

рублей.

     Я проинформирован(-а),  что  в  ходе лечения медицинским учреждением

может  быть  принято  решение  о  выдаче  мне  во  временное  пользование

пульсоксиметра.  В случае  принятия  соответствующего  решения,  обязуюсь

обеспечить бережную эксплуатацию и хранение пульсоксиметра,  использовать

его  строго  по  назначению,  а  также  обязуюсь  сдать  пульсоксиметр  в

медицинское учреждение его выдавшее,  не позднее  дня  следующего за днем

окончания лечения.

     Я __________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  с  п. 4 ст. 9, ст. 11  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю  согласие  на обработку

следующих  моих  персональных  данных:  а)  фамилия,  имя,  отчество (при

наличии),  пол,  дата  и  место  рождения, тип, серия  и  номер основного

документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи указанного

документа и выдавшем его органе,  адрес  регистрации  по месту жительства

(пребывания),  страховой  номер  индивидуального  лицевого счета (СНИЛС),

контактные    данные    (номер    абонентского    устройства    подвижной

радиотелефонной   связи,   адрес  электронной  почты),   иные   сведения,

установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации и города

Москвы, б) фотографическое изображение лица.

     Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем

Согласии  (включая  сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,  передачу в

пределах Российской Федерации  (предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение)  в государственной  информационной

системе  "Единый  центр  хранения  и  обработки  данных"  (ГИС "ЕЦХД"), в

информационной   системе,   обеспечивающей   функционирование  мобильного

приложения   "Социальный  мониторинг"  (ИС  "Социальный  мониторинг"),  в

информационной системе (базе данных)  оператора подвижной радиотелефонной

связи в целях контроля за перемещением гражданина,  находящегося в режиме

изоляции с использованием указанных систем:

     1)  Департаменту информационных технологий города Москвы - оператору

ГИС "ЕЦХД",  администратору  ИС  "Социальный  мониторинг"  (123112, город

Москва, 1-й Красногвардейский проезд, дом 21, строение 1);

     2)  Государственному казенному учреждению города Москвы  "Московское

городское  агентство по телекоммуникациям" - организации,  обеспечивающей

эксплуатацию ГИС "ЕЦХД"  (121059,  город  Москва,  Бородинская 1-я улица,

дом 2а).

     Соглашаюсь  с  тем,   что   указанные   лица   вправе   осуществлять

автоматизированную обработку  персональных данных,  указанных в настоящем

Согласии, или их обработку без использования средств автоматизации, в том

числе  с  передачей  по  каналам  связи,  получать  у оператора подвижной

радиотелефонной связи, абонентом которого является находящийся в изоляции

гражданин, сведения о месте нахождения радиоэлектронных средств оператора

связи,  с помощью которых  осуществляется  подключение  пользовательского

оборудования абонента к сети подвижной радиотелефонной связи, и положении

пользовательского  оборудования  абонента  относительно  радиоэлектронных

средств  в целях осуществления  контроля за соблюдением абонентом условий

изоляции,  а также  вправе  поручить  обработку  моих персональных данных

другому лицу (лицам).  Согласие  действует  со дня его подписания  до дня

окончания  режима  изоляции  по  решению  лечащего  врача.   Согласие  на

обработку  моих  персональных  данных  у каждого из операторов может быть

отозвано  путем личного обращения или  направления письменного обращения,

что   будет  являться   фактом   неиспользования   мобильного  приложения

"Социальный мониторинг", о последствиях которого я проинформирован. Я даю

свое согласие на осуществление фотосъемки  с одновременной идентификацией

гражданина посредством предъявления документа,  удостоверяющего личность,

с последующей  передачей  данной информации в ГИС "ЕЦХД" и ИС "Социальный

мониторинг".  Я проинформирован(-а),  что мне будет  оказана  техническая

поддержка при установке и использовании мобильного приложения "Социальный

мониторинг"  по  указанному  мной в настоящем Согласии  номеру мобильного

телефона.

      Выданы лекарственные препараты:            от получения отказался

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

      Выдан пульсоксиметр                        от получения отказался

     Настоящее согласие от "__" __________ 202_ г.

мне, ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

объявлено, содержание его мне понятно, достоверность указанной информации

подтверждаю, экземпляр получил(-а)

____________________                                _____________________

     (подпись)                                            (дата)

____________ ____________ _______________________________________________

  (подпись)     (дата)    (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

     Гражданину(-ке)  настоящее  согласие  зачитано вслух, от подписания/

осуществления фотосъемки отказался (нужное подчеркнуть)

1.

____________ ____________ _______________________________________________

  (подпись)     (дата)    (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

2.

____________ ____________ _______________________________________________

  (подпись)     (дата)    (фамилия, имя, отчество медицинского работника)