Приложение. Согласие на получение ребенком медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение
к временному регламенту оказания
медицинской помощи детям
с инфекционными заболеваниями
и симптомокомплексом заболеваний
респираторного тракта
при оказании амбулаторной
медицинской помощи в г. Москве

                                Согласие

    на получение ребенком медицинской помощи в амбулаторных условиях

 (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной

                           инфекции (COVID-19)

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

"__" __________ ____ г. рождения, проживающий по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

являясь   законным   представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель) ребенка

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в  соответствии  с  ч. 2  ст. 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. медицинского работника)

о  положительном  результате  лабораторного  исследования  пробы  ребенка

на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) и постановке диагноза:

    заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

     По результатам осмотра и оценки состояния здоровья ребенка, в  связи

с протеканием  заболевания  в  легкой  форме,  медицинским   работником в

доступной для меня форме мне разъяснена возможность  лечения  амбулаторно

(на дому), после чего я выражаю свое информированное согласие на: лечение

ребенка на дому по адресу ______________________________________________;

     - соблюдение режима изоляции ребенка на период лечения.

     Мне разъяснено, что ребенок обязан:

     - не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     -   не    посещать    образовательные    организации    (дошкольную,

общеобразовательную,   профессиональную),   магазины,   аптеки,   никакие

общественные  места  и  массовые   скопления   людей,   не   пользоваться

общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску и перчатки;

     -  соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,    изложенные в

памятках, врученных медицинским работником, а также предписания,  которые

будут выданы медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

     -   при   первых   признаках   ухудшения   самочувствия   (повышение

температуры, кашель, затрудненное  дыхание)  позвонить  в  службу  Скорой

помощи 103 или 112 и не допускать самолечения;

     - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при  посещении

ребенка медицинским работником на дому.

     Медицинским работником  мне  разъяснено,  что  новая  коронавирусная

инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации  от

31 января 2020 г. N 66 внесена  в  Перечень  заболеваний,  представляющих

опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте с ребенком

третьи лица имеют высокий риск заражения,  что  особо  опасно  для  людей

старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

     Я  проинформирован(-а),  что  в  случае  нарушения  ребенком  режима

изоляции  будет  произведена   госпитализация   ребенка   в   медицинское

учреждение для  обеспечения  режима  изоляции  и  дальнейшего   лечения в

стационарных условиях.

     Я предупрежден(-а), что  нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

привлечение  меня  к  уголовной  ответственности  (субъект   преступления

специальный  -  достигшее  возраста  16 лет  лицо,   на     котором лежит

обязанность       соблюдать       или             обеспечивать соблюдение

санитарно-эпидемиологических правил), предусмотренной ст. 236 УК РФ:

     ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил,  повлекшее  по

неосторожности массовое заболевание или  отравление  людей,  наказывается

штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в  размере  заработной

платы или иного дохода осужденного  за  период  до  шести   месяцев, либо

лишением   права   занимать   определенные   должности   или   заниматься

определенной деятельностью  на  срок  до  трех  лет,  либо  обязательными

работами на срок  до  трехсот  шестидесяти  часов,  либо  исправительными

работами на срок до одного года, либо ограничением  свободы  на   срок до

одного года;

     ч. 2 - то же деяние, повлекшее по  неосторожности  смерть  человека,

наказывается обязательными работами на срок  до  четырехсот  восьмидесяти

часов, либо исправительными работами на срок от  шести  месяцев  до  двух

лет, либо принудительными работами на срок до  пяти  лет,  либо  лишением

свободы на тот же срок.

     Медицинским сотрудником мне вручены:

     - памятка для больного COVID-19;

     - памятка по отслеживанию состояния  здоровья  ребенка   (чек-лист и

дневник наблюдения) их содержание мне разъяснено и полностью понятно.

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)                       (Ф.И.О. гражданина)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________ ____ г.

   (дата оформления)

    ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПО ТРЕБИТЕЛЕЙ И

                          БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

                И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ГОРОДУ МОСКВЕ

    Графский переулок, дом 4, корпус 2, 3, 4, Москва, Россия, 129626

_________________________________________________________________________

                              Уведомление 1

  о соблюдении режима изоляции лицом, находившимся в контакте с больным

                                COVID-19

"__" __________ 20__ г.                                         г. Москва

     В соответствии с п. 3.8, аб. 10 п. 4.2  Санитарно-эпидемиологических

правил  СП  3.1.3597-20  "Профилактика  новой   коронавирусной   инфекции

(COVID-19)",  утвержденных   постановлением   Главного   государственного

санитарного  врача  Российской  Федерации  от  22.05.2020     N 15, лицо,

контактировавшее с больным COVID-19,  должно  находиться  в   изоляции (в

обсерваторе, по месту жительства) не менее 14-ти календарных дней со  дня

последнего контакта с больным COVID-19 или  до  выздоровления  (в  случае

развития заболевания).

     Вы,

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

Дата и место рождения ________________________ Гражданство ______________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Адрес места регистрации/фактический адрес проживания (пребывания)

_________________________________________________________________________

Контактный номер телефона __________________ e-mail _____________________

       являетесь  лицом,  контактным  с  больным  новой   коронавирусной

инфекцией (COVID-19),

      являетесь  законным  представителем  несовершеннолетнего,  который

является лицом, контактным с лицом больным новой коронавирусной инфекцией

(COVID-19),

                  (нужное подчеркнуть, поля заполнить)

Фамилия, Имя, Отчество несовершеннолетнего ______________________________

Дата и место рождения ________________________ Гражданство ______________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Адрес места регистрации/фактический адрес проживания (пребывания)

_________________________________________________________________________

Контактный номер телефона __________________ e-mail _____________________

     В связи с этим, Вам необходимо:

     1. соблюдать/обеспечить соблюдение несовершеннолетним требования(й),

        (нужное подчеркнуть)

установленные(х)  Федеральным  законом  от  30 марта  1999 г.  N 52-ФЗ "О

санитарно-эпидемиологическом  благополучии населения", СП 3.1/3.2.3146-13

"Общие  требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней",

СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)";

     2.     обеспечить      режим      изоляции/обеспечить     нахождение

                                      (нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего в режиме изоляции в течение  14  календарных  дней  с

__ __________ 20__ г.  в  помещении  по  месту  фактического   проживания

(пребывания): ___________________________________________________________

                                   (место изоляции)

     В период изоляции необходимо:

     - не покидать указанное помещение, в том числе не  посещать  работу,

учебу, магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые  скопления

людей, за исключением  медицинских  организаций  государственной  системы

здравоохранения города Москвы,  оказывающих  первичную  медико-санитарную

помощь, для получения медицинской помощи,  не  пользоваться  общественным

транспортом,  не  контактировать  с  третьими  лицами,   за   исключением

совместно проживающих членов семьи и медицинских работников;

     - проводить  дезинфекцию  в  жилом  помещении  с  целью  безопасного

пребывания проживающих в соответствии с приложением  8  "Рекомендации  по

проведению  дезинфекционных  мероприятий  в  жилых  помещениях   для лиц,

находящихся  в  домашней  изоляции"  MP   3.1.0170-20.3.1.   Профилактика

инфекционных   болезней.   Эпидемиология   и    профилактика    COVID-19.

Методические  рекомендации",  утв.  Главным  государственным   санитарным

врачом РФ 30.03.2020.

     -  при   проявлении   первых   признаках   заболевания   (повышенная

температура, кашель, затрудненное дыхание)  не  допускать   самолечения и

немедленно обратиться в медицинскую организацию или  позвонить  в  службу

Скорой помощи по номеру 103 или 112.

     В отношении Вас/несовершеннолетнего в адрес медицинской  организации

                 (нужное подчеркнуть)

по   месту   фактического   проживания   в  соответствии  с пунктом 4.2.1

СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой  коронавирусной  инфекции  (COVID-19)"

направлено предписание для осуществления медицинского наблюдения.

Должностное лицо ___________________ ____________________________________

                      (подпись)                     (ФИО)

                                Согласие

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с п. 4 ст. 9, ст. 11  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку следующих моих

и  несовершеннолетнего,  законным  представителем  которого  я   являюсь,

(действует только при  уведомлении  в  качестве  законного  представителя

несовершеннолетнего) персональных данных: а) фамилия, имя, отчество  (при

наличии), пол, дата и место  рождения,   тип,  серия  и  номер  основного

документа, удостоверяющего личность, сведения о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе, адрес регистрации  по  месту  жительства

(пребывания), страховой номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС),

контактные    данные    (номер    абонентского    устройства    подвижной

радиотелефонной  связи,  адрес   электронной   почты),   иные   сведения,

установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации и города

Москвы, б) биометрические персональные данные  (цифровое  фотографическое

изображение лица).

     Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем

согласии (включая сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу  в

пределах Российской Федерации  (предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление,  уничтожение)  в  государственной  информационной

системе "Единый центр  хранения  и  обработки  данных"  (ГИС   "ЕЦХД"), в

информационной  системе,   обеспечивающей   функционирование   мобильного

приложения  "Социальный  мониторинг"  (ИС  "Социальный    мониторинг"), в

информационной системе (базе данных) оператора подвижной  радиотелефонной

связи в целях контроля за перемещением гражданина, находящегося в  режиме

изоляции с использованием указанных систем:

     1) Департаменту информационных технологий города Москвы -  оператору

ГИС "ЕЦХД", администратору  ИС  "Социальный  мониторинг"  (123112,  город

Москва,   1-й   Красногвардейский   проезд,   дом    21    строение    1,

+7 (495) 957-01-31);

     2) Государственному казенному учреждению города  Москвы  "Московское

городское агентство по телекоммуникациям" -  организации,  обеспечивающей

эксплуатацию ГИС "ЕЦХД" (121059, город Москва, Бородинская 1-я улица, дом

2а, +7 (495) 537-7777).

     Соглашаюсь  с  тем,   что   указанные   лица   вправе   осуществлять

автоматизированную обработку персональных данных, указанных  в  настоящем

Согласии, или их обработку без использования средств автоматизации, в том

числе с передачей  по  каналам  связи,  получать  у  оператора  подвижной

радиотелефонной связи, абонентом которого является находящийся в изоляции

гражданин, сведения о месте нахождения радиоэлектронных средств оператора

связи, с помощью  которых  осуществляется  подключение  пользовательского

оборудования абонента к сети подвижной радиотелефонной связи, и положении

пользовательского  оборудования  абонента  относительно  радиоэлектронных

средств в целях осуществления контроля за соблюдением  абонентом  условий

изоляции, а также вправе  поручить  обработку  моих  персональных  данных

другому лицу (лицам). Согласие действует со дня  его  подписания  до  дня

окончания режима изоляции. Согласие  на  обработку  персональных  данных,

указанных в настоящем  согласии,  у  каждого  из  операторов   может быть

отозвано путем личного обращения или направления  письменного  обращения,

что  будет  являться   фактом   неиспользования   мобильного   приложения

"Социальный мониторинг", о последствиях которого я проинформирован. Я даю

свое согласие на осуществление фотосъемки с одновременной  идентификацией

гражданина посредством предъявления документа, удостоверяющего  личность,

с последующей передачей данной информации в ГИС "ЕЦХД" и  ИС  "Социальный

мониторинг".

     Я проинформирован(-а),  что  необходимо  установить  и  использовать

мобильное приложение "Социальный  мониторинг"  в  течение  всего  периода

изоляции, а  также  что  мне  будет  оказана  техническая   поддержка при

установке и использовании мобильного приложения  "Социальный  мониторинг"

по указанному мной в настоящем Согласии номеру мобильного телефона.

     Нарушение  санитарно-эпидемиологических  правил  и  режима  изоляции

влечет привлечение:

     к административной ответственности по:

     - ч. 2 и ч. 3 ст. 6.3 КоАП РФ;

     - ст. 20.6 1. КоАП РФ;

     - ч. 2,  3,  4  ст. 3.18.1  Кодекса  г. Москвы  об  административных

правонарушениях;

     или к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК РФ.

Уведомление N ________ от "__" __________ 2020 г.

мне, ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

Гражданину(-ке) уведомление зачитано вслух, от подписания отказался

1. ______________________________________________________________________

        подпись               (фамилия, имя, отчество полностью)

2. ______________________________________________________________________

        подпись               (фамилия, имя, отчество полностью)