Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 17 ноября 2020 г. N 1206

                                Заявление

     о постановке на учет в УСЗН для предоставления гарантий и льгот

                                 Начальнику Управления социальной защиты

                                 населения _______________________ района

                                 города Ростова-на-Дону

                                 от гражданина (ки) _____________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 город __________________________________,

                                 почтовый индекс ________________________,

                                 ул. (пр-кт, пер.) ______________________,

                                  дом ____, корпус _____, квартира ______,

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 телефон _______________________________,

                                 адрес электронной почты _______________,

                                                          (при наличии)

                                 в лице ________________________________,

                                                    (ФИО)

                                 действующего (ей) на основании _________

                                 ________________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                              права (полномочия) представителя заявителя)

                                Заявление

     Прошу  поставить  меня  на  учет  в  Управлении    социальной защиты

населения ____________________ района города Ростова-на-Дону  в   связи с

присвоением  звания  "Почетный  гражданин   города     Ростова-на-Дону" в

соответствии с решением Ростовской-на-Дону городской Думы  от  24.06.2003

N 207  "О  принятии  Положения  "О  Почетном  звании  и   наградах города

Ростова-на-Дону" с последующим предоставлением мер социальной поддержки.

     Прилагаю документы согласно описи в количестве ____ шт.

     Достоверность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Об    изменении в

составе семьи,  перемене  места  жительства,  утере  льготного  документа

обязуюсь   сообщить   в   Управление    социальной       защиты населения

__________________ района города Ростова-на-Дону в течение 10 дней.

     Результат предоставления  муниципальной  услуги  прошу  предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты;

/-\

\-/ - в виде   электронного   документа   посредством   официального

Интернет-портала городской Думы и Администрации города Ростова-на-Дону.

     Подтверждаю свое согласие (согласие представляемого  мною  лица)  на

обработку  персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

"Предоставление  мер  социальной  поддержки  Почетным  гражданам   города

Ростова-на-Дону".

_______________________ ____________________ ____________________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя       (расшифровка подписи)

                     (представителя заявителя))

     Документы приняты "___" ___________ 20__ г.

     _____________ / ____________________________________________________

       (подпись)     (ФИО специалиста, принявшего заявление и документы)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко