Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Тверской области
от 20 ноября 2020 г. N 523-пп

"Приложение 1
к Порядку организации и обеспечения отдыха
и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
в Тверской области

                      ________________________________________________

                         (наименование учреждения Тверской области)

                      от _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      ________________________________________________

                      паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

                      серия ______________ N _________________________

                      кем выдан ______________________________________

                      ________________________________________________

                      ________________________________________________

                      дата выдачи ____________________________________

                      сведения о месте жительства:

                      почтовый индекс ________________________________

                      Тверская область, ______________________________

                                        (наименование района, города)

                      ________________________________________________

                      улица __________________________________________

                      дом ___________ корпус _____ квартира __________

                      ________________________________________________

                      контактный телефон _____________________________

                               Заявление

       о предоставлении путевки на безвозмездной основе

     Прошу предоставить путевку на безвозмездной основе в _______________

загородный лагерь отдыха  и  оздоровления  детей/детский  оздоровительный

центр/детскую дачу (выбрать нужное) на смену

с "___" _________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г. для ребенка (детей)

_____________ ___________________________________________________________

"___" _______________ ______ года рождения.

     Сведения о совместно проживающих с заявителем супруге и детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта/свидетельства о рождении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1. __________________________________________________ ___________ л.

     2. __________________________________________________ ___________ л.

     3. __________________________________________________ ___________ л.

     4. __________________________________________________ ___________ л.

     5. __________________________________________________ ___________ л.

     6. __________________________________________________ ___________ л.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку, использование и передачу

третьим  лицам моих персональных данных, а также персональных данных моих

несовершеннолетних детей

     ____________ _______________________

          (дата)     (подпись заявителя)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку, использование и передачу

моих персональных данных третьим лицам (для совершеннолетних):

     _________________________________________ ______ ___________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)     (подпись)

     _________________________________________ ______ ___________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)     (подпись)

     _________________________________________ ______ ___________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)     (подпись)

     "___" __________ 20___ г. _____________________

             (дата)                 (подпись) ".