Приложение N 5. Специальное разовое разрешение на осуществление по территории Российской Федерации международной автомобильной перевозки груза с территории или на территорию третьего государства

RUS

МИНИСТЕРСТВО

ТРАНСПОРТА

РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

на осуществление по территории Российской Федерации международной автомобильной перевозки груза с территории или на территорию третьего государства

М.П.

Минтранса России

__________________________________________

(подпись заместителя Министра транспорта

Российской Федерации, координирующего

вопросы выработки государственной

политики в области автомобильного транспорта)

N ______________

1. Государство регистрации транспортного средства ______________ (наименование государства)

2. Срок действия:

3. Разрешенный вид международной автомобильной перевозки:

с территории или на

территорию третьего

государства

4. Иностранный перевозчик

(наименование перевозчика и его адрес)

5. Регистрационный номер транспортного средства

тягач

прицеп/полуприцеп

6. Особые отметки

7. Действительно на одну поездку туда и обратно

8. Место, дата выдачи, подпись и печать уполномоченного органа иностранного государства, выдавшего российское разовое разрешение

Отрывные талоны

Въезд на территорию Российской Федерации по специальному разовому разрешению

N _________

Выезд с территории Российской Федерации по специальному разовому разрешению

N _________

9. Дата и место въезда на территорию Российской Федерации

__________

"__"______ 20__ г.

10. Наименование перевозимых грузов

11. Вес перевозимых грузов

12. Государство или пункт погрузки

13. Государство или пункт разгрузки

При въезде в Российскую Федерацию

На территории Российской Федерации

При выезде из Российской Федерации

Отметка органа, уполномоченного осуществлять государственный контроль за международными автомобильными перевозками на территории Российской Федерации, заверенная печатью