Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 23 ноября 2020 г. N 537

"Форма
к Порядку предоставления субсидии
на завоз продукции (товаров)
в районы Крайнего Севера
и приравненные к ним местности с
ограниченным сроком
завоза грузов (продукции),
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 7 декабря 2018 г. N 580

Заявка
на предоставление субсидии

____________________________________________________________________

                  (полное наименование заявителя)

____________________________________________________________________

          (должность и Ф.И.О. (полностью) руководителя)

Юридический адрес:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (адрес регистрации заявителя в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

Фактический адрес осуществления деятельности:

____________________________________________________________________

Телефон: __________________________ Факс: __________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Контактное лицо заявителя: _________________________________________

Телефон: ______________________

Коды  и  наименования  видов  экономической  деятельности по ОКВЭД в

соответствии с ЕГРИП/ЕГРЮЛ: ________________________________________

Подтверждаю, что по состоянию на " _____ " ___________________ года:

____________________________________________________________________

                     (наименование заявителя)

с Порядком предоставления субсидии на завоз продукции (товаров) в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности с ограниченным сроком завоза грузов (продукции) (далее - Порядок) ознакомлен и обязуюсь выполнять требования о представлении в министерство сельского хозяйства и торговли Сахалинской области (далее - министерство) достоверных сведений в сроки и по форме, предусмотренные Порядком.

Настоящей заявкой подтверждаю достоверность сведений, представленных в документах, обязуюсь нести предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность за неправомерное получение бюджетных средств.

Перечень прилагаемых документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

Даю согласие министерству на обработку, распространение и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления субсидии.

Дополнительно сообщаю:

- об отсутствии просроченной задолженности по возврату в областной бюджет Сахалинской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами Сахалинской области, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом Сахалинской области, за исключением случаев, предусмотренных нормативными правовыми актами Правительства Сахалинской области;

                                    Руководитель ___________________

                                                      (подпись)

- юридическое лицо: не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

                                    Руководитель ___________________

                                                       (подпись)

- индивидуальный предприниматель: не прекращаю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

                                    Руководитель ___________________

                                                      (подпись)

- не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

                                    Руководитель ___________________

                                                      (подпись)

- не получаю средства из областного бюджета Сахалинской области на основании иных нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.3 Порядка.

                                    Руководитель ___________________

                                                      (подпись)

Руководитель

______________________/ ______________________________/

       (подпись)                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

______________________/ ______________________________/

      (подпись)                     (Ф.И.О.)

Дата _________________                     М.П. (при наличии)".