Приложение N 4. Заявление о прекращении делопроизводства и возврате ранее предоставленных документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                       В государственное бюджетное

                       учреждение города Севастополя

                      "Центр государственной кадастровой оценки"

                       от______________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество для

                             физического лица, в том числе

                            зарегистрированного в качестве

                            индивидуального предпринимателя

                       ________________________________________

                         Наименование - для юридического лица)

                        проживающего (находящегося) по адресу:

                       ________________________________________

                       ________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего

                           личность - для физического лица,

                            в том числе зарегистрированного в

                       качестве индивидуального предпринимателя

                       ________________________________________

                       ________________________________________

                         ИНН, ОГРН - для юридического лица)

                       ________________________________________

                       ________________________________________

                             (номер контактного телефона,

                            адрес электронной почты, факса)

                          Заявление

Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее

представленный пакет документов согласно приложенной расписке

в получении документов по заявлению от _________г. N____________

"____"_________20____г.  _________________/______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"____"___________20___г. __________________/_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано______________________________________________

                    (указывается фамилия, имя, отчество законного

                                представителя заявителя)

_________________________________________________________________

  (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

               законного представителя заявителя)

проживающим(щей)________________________________________________,

который(рая) является представителем заявителя на основании

________________________________________________________________

    (указываются реквизиты доверенности или иного документа)

"___"__________20____г. ___________________/____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя внесенной в настоящее

заявление, подтверждаю.

________________________________/ ______________________________/

(подпись должностного лица,         (расшифровка подписи)

  принявшего заявление)

вх. N___________ от______ _______________________ 20______ г.

     (номер и дата регистрации заявления)